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专家意见 | 室性心动过速诊疗

文章来源: 发布时间:2015年01月16日 点击数: 字体:

最近,我在急诊室看到一名65岁的男性患者,心悸头晕,经诊断,发现患者宽QRS波心动过速,心率为180次/分。患者收缩压为100mmHg,接受静脉胺碘酮治疗,后转为窦性心律。当我们第二天看到患者时,患者感觉正常。患者此前无心脏症状病史,没有已知的心脏病,体检正常。

 

对此,要问的第一个问题是,这个患者是什么节律?是室性心动过速(VT)、室上性心动过速,还是有旁路存在的预激性心动过速?

 

◆心动过速的12导联ECG检测结果非常重要,其表现为右束支传导阻滞样形态,且V1导联有明显的R波,aVR导联有单向R波,这是VT的重要特点。

 

◆其次,是否还有别的尚未发现的疾病?抑或这只是原发疾病?V1导联及额面电轴上方与右向的QRS波有明显的R波,这表明左心室下侧壁发生初始除极化。因此,我们检查了患者窦性节律的ECG,并特别关注该区域的陈旧性梗阻。患者的窦性ECG表明,侧壁胸前导联的T波较平,但是没有病理性Q波。QRS波群切迹也可能表示有瘢痕,但是图上也没有这种切迹。

 

◆接下来要做进一步的评估,看患者是否可能有心脏疾病。使用心电超声图最容易,但是,在这种情况下,心脏MRI提供的信息会多得多,因为如果其显示钆延迟增强区域与瘢痕一致的话,将成为基本证据,支持患者患有VT这一诊断。同时,还需排除冠状动脉疾病,因为这是该类患者罹患获得性心脏疾病最常见的原因。MRI结果表明,患者左右心室功能正常,但确实显示左心室侧壁基底部中层心肌的一小片区域有钆延迟增强现象,周围无水肿。

 

◆冠状动脉造影正常,无狭窄区域。

 

那患者到底得了什么病?从MRI可以看出,瘢痕分布在中层心肌部分,这表明患者处于心肌疾病进程,并没有发生冠状动脉缺血事件(在该病例中,如果是冠状动脉缺血事件,则必须是已有栓塞或相关的痉挛发生)。这可能是已治愈心肌炎的局灶,也有可能是结节病的心脏受累。尽管结节病很罕见,但它是瘢痕相关性VT的一个重要原因。无水肿以及血清中未检测到肌钙蛋白,则活动性心肌炎的可能性不大。也可以考虑先采取合理的膳食准备来抑制心肌的葡萄糖摄取,之后进行心脏PET扫描,这将有助于检测活动性结节病。

 

瘢痕区域以及持续的单形性VT,表明患者复发的风险很高。心室功能整体正常,那么致命性的复发风险应该很低,但是我们不知道这位男性患者的确切病因,所以病程也有可能继续进展。电生理研究有助于指导决策。如果可以诱导心律失常,那么VT的诊断就是正确的,这一点很重要。可能是局部VT,源自二尖瓣环或下乳头肌,可能为原发性的,与MRI异常无关。但是这个可能性并不大。多数乳头肌VT都为非持续性。确诊局部VT,进行消融,也许能够避免患者做额外的治疗。

 

我们还开展了电生理研究。这确实诱导了持续性单形性VT,但与展示出已观察到的形态相比,这一形态有些不同(右束支传导阻滞电轴下偏)。进一步程序性刺激诱导了右束支电轴上偏右偏性VT。LV标测表明,无低电压瘢痕或异常心内膜电描记图证据,在VT期间,心内膜被激活的相对较晚(发生在QRS波群后)。这些发现是典型的瘢痕相关性VT,而不是特发性局部VT。心内膜消融可能疗效不佳。可以考虑心外膜标测和消融,但是由于瘢痕位于壁内,这一措施可能会带来额外的风险。

 

这一系列检查结果出来后,我们和患者一起讨论了治疗方案。我们选择了放置经静脉ICD作为安全措施。患者问我们,他是否可以做皮下ICD。对于已知的单形性VT患者,这个选择不好,因为皮下ICD无法提供抗心动过速起搏;它仅能够通过电击终止VT。选择经静脉ICD,如果VT复发,则可以通过设定ICD来提供抗心动过速起搏。设计的VT检测率为10次/分钟,这一速度慢于观测得到的以及经诱导而产生的VT。为了减少针对窦性心动过速或房性心律失常的不当治疗,VT检测时间设置得相对长一些,并且在初始治疗中采用了β-阻滞剂。

 

之后需要认真细致的随访。目前虽然对心肌病的病因(包括胶原血管疾病)做了进一步评估,但是尚未有所发现。虽然可以修复或“消灭”原肌源性疾病,但是我们并不知道该病情是否会继续发展。系列性心电图将用于评估那些可能表明有系统性疾病的症状,因而变得相当重要。如果VT复发,需要采取预防性治疗,可以考虑重复做心外膜标测电生理研究,也许还需要消融,同时给予抗心律失常药物进行治疗。