晕厥是由于一过性的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失，其发生迅速，持续短暂，具有自限性，能完全恢复意识，是患者急诊就诊的常见症状。常见的晕厥类型有心源性晕厥、反射性晕厥及体位性低血压，以前二者极为多见。多种辅助检查和评估对明确晕厥原因具有重要的临床指导意义，但约有30%反复晕厥发作的患者虽然经直立倾斜试验、颈动脉窦按摩试验、心电图（或动态心电图）乃至有创心电生理检查仍无法明确病因，而反复晕厥是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子。植入式心电记录器（ILR）可以追踪心脏事件的发生并描记事件发作时的心电图，以明确心律失常与晕厥的相关性。报告2 例病因不明的反复晕厥患者植入ILR 的随访后续治疗情况，供参考。
1 临床资料
1.1 病例1：患者男性，75 岁，因反复晕厥5年余入院。既往诊断为冠心病、原发性高血压。体检未见明显异常。入院后多次行心电图、24 h 动态心电图检查均未发现严重心律失常；冠状动脉（冠脉）造影显示3 支血管弥漫性病变（因病变严重难以行血运重建治疗）；心内电生理检查显示窦房结及房室结功能正常，心室程序刺激未诱发出快速室性心律失常；头颅和颈椎核磁共振成像未见明显异常。
1.2 病例2：患者男性，54 岁，因心悸14年、反复晕厥4 次入院。既往无冠心病及高血压病史。体检未见明显异常。入院后心电图、24 h 动态心电图检查均未发现严重心律失常；冠脉造影正常；心内电生理检查窦房结反应时间、房室结传导功能正常，心室程序刺激未诱发出快速室性心律失常；头颅、颈椎核磁共振成像及经颅多普勒超声检查等未见明显异常。
1.3 ILR 植入方法：2 例患者均植入Reveal DX 9528 型ILR（美国美敦力公司），体积为61 mm×19 mm×8 mm。ILR 植入区域为紧靠胸骨左缘第1～4 肋之间的范围内，在该区域内贴2 个2.5 cm 的电极（ILR 自带），两个电极间距3.8 cm，使用程控仪（9790 型，美国美敦力公司）进行心电图记录，要求所选定的植入位置QRS 波振幅高于T 波2 倍及P 波5 倍。在选定的区域进行常规消毒铺敷，局麻后做1.0～1.5 cm 横切口，钝性分离皮下组织制备囊袋，将ILR 有字面靠体侧、背面向上置入囊袋后，逐层缝合切口。为减少体位变化和运动对ILR 的干扰，ILR 尽量靠近胸骨左缘，上端靠近第一肋骨。术后使用程控仪为ILR 设置工作参数，在出现＞3 s 的停搏、心率＞160 次/min 或＜40 次/min 时自动激活并记录心电图。
1.4 治疗和随访结果：例1 患者在植入ILR 后2 个月出现近似晕厥症状，ILR 记录为心动过缓（心率44 次/min），考虑晕厥原因为病态窦房结综合征。经植入埋藏式心脏起搏器后患者症状消失，随访近2 年未再有晕厥发作。例2 患者随访ILR 记录的心悸症状相关事件均为窦性心动过速（心率120～150 次/min），经给予酒石酸美托洛尔口服治疗后未再有心悸、晕厥发作。
例1 75 岁男性患者因不明原因反复晕厥，植入植入式心电记录器（ILR）监测记录到晕厥发作时为心动过缓
2 讨论
流行病学研究发现，总体人群中约40%发生过晕厥或近似晕厥，而急诊就诊患者中约3%为晕厥患者。在常见的各种病因所致的晕厥中，以心源性晕厥临床预后极差，其6 个月内的病死率高于10%。严重的缓慢性或快速性心律失常可引起血流动力学异常，导致心排血量和脑血流量急剧下降，是心源性晕厥的极常见类型。追踪观察晕厥发作时的心电图异常是诊断或排除心律失常相关性晕厥的“金标准”，但由于心律失常相关性晕厥具有发作次数少、无规律、持续时间短等特点，普通心电图和动态心电图难以及时捕捉到晕厥发作时的心率、心律变化，使其诊断往往成为疑诊，从而影响了进一步治疗方案的确立。
ILR 为植入式无电极心律监测仪器，可持续监测心脏事件，并通过手动或自动触发方式记录事件发作时的心电图，目前市售的ILR 可连续工作极长达36 个月，其适应证为不明原因的晕厥、近似晕厥、癫痫样发作，有血流动力学障碍的发作性心悸、头晕或胸痛，并怀疑为心律失常所致。国外临床研究显示，ILR 对原因不明晕厥的1、2、3、4 年累积诊断率分别达到30%、43%、52%和80%。目前国内仅有少量ILR 临床应用的研究报告，刘中梅等对10 例不明原因晕厥患者应用ILR，在随访的7～30 个月内有8 例明确晕厥原因。
本文例1 患者经心电图、动态心电图及心内电生理检查等均未明确其晕厥原因，但在植入ILR 后即明确其晕厥原因为严重心动过缓，安置埋藏式心脏起搏器后痊愈。例2 患者虽然ILR 未捕捉到严重的心律失常，但其出现先兆晕厥时ILR 描记到窦性心动过速，经予茁受体阻滞剂治疗后症状亦得以缓解。上述2 例患者的诊疗经历证实了ILR 在不明原因晕厥患者的临床应用价值。
ILR 除了可明确心律失常性晕厥外，还能对一些存在多种心律失常或无症状性心律失常的患者进行持续追踪随访，以评估风险、指导治疗方案的调整，包括评估和指导心房颤动的治疗、评估特殊人群猝死风险等。对于ILR 未发现严重心律失常的晕厥患者，可进一步给予相应诊断与治疗措施。
由于心源性晕厥常伴有抽搐，所以临床上需要与癫痫鉴别。ILR 可以记录晕厥发作时重叠在正常心律上的肌肉抽搐的特殊肌电干扰，有助于帮助诊断或排除癫痫，使患者尽早得到相应的治疗。
