在 2017 年 5 月的《中华心血管病杂志》上，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布了最新的《非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》。笔者整理了阅读笔记，带诸位一览其中的关键知识点。

 

非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST—segment elevation acute coronal syndrome，NSTE - ACS）的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，从而引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

 

诊断

 

1. 临床表现

 

以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标准。

 

1）长时间（>20 min）静息性心绞痛；

 

2）新发心绞痛：表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS Ⅱ或Ⅲ级）；

 

3）过去稳定性心绞痛最近 1 个月内症状加重，且具有至少 CCS III 级的特点（恶化性心绞痛）；

 

4）心肌梗死后 1 个月内发作心绞痛。

 

其中，典型胸痛的特征是：胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。

 

2. 体格检查

 

没有特殊表现。

 

1）非特异性体征：心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。

 

2）鉴别诊断：非心源性胸痛的相关表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心脏瓣膜病等）。

 

3. 诊断方法

 

（1）心电图

 

检查时机：首诊 10 min 内应进行 12 导联心电图检查；如果患者症状复发或诊断不明确，则复查（I，B）；如果怀疑患者有进行性心肌缺血，且常规 12 导联心电图结论不确定，建议加做 V3R、V4R、V7～V9 导联（I，C）。

 

特征性改变：ST 段下移、一过性 ST 段抬高和 T 波改变。

 

（2）生物标志物

 

cTn：最敏感和最特异，是诊断和危险分层的重要依据之一。

 

肌酸激酶同工酶：心肌梗死后迅速下降，可补充判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死。

 

高敏肌钙蛋白 (high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)：预测急性心肌梗死，可减少「肌钙蛋白盲区」时间，故建议 60 分钟内获得结果（I，A）。

 

（3）诊断与排除诊断流程（图 1、图 2）

 

图 1 通过 hs-cTn 检测对 NSTE - ACS 患者进行 0h/3h 诊断和排除的方案

 

图 2. 通过 hs-cTn 检测对 NSTE-ACS 患者进行 0h/1h 诊断和排除的方案

 

（4）无创影像学检查

 

无创药物或运动负荷检查（I，A）、超声心动图（I，C）、冠状动脉 CT 血管成像（IIa，A）。

 

危险分层

 

建议根据上述临床检查结果，需做出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（I，A）。

 

1. 临床表现

 

（1）临床风险特征：如高龄，糖尿病和肾功能不全；

 

（2）临床表现：如静息性胸痛，胸痛频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流等，提示预后不良。

 

2. 心电图表现

 

ST 段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围呈正相关；ST 段压低伴短暂抬高，则风险更高。

 

3. 生化指标

 

（1）hs – cTn

 

类型：hs - cTnT 的预后价值优于 hs – cTnI；

 

升高幅度：与长期预后相关 （I，B）；

 

动态变化：第 3 天或第 4 天复测 cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（IIb，B）；

 

（2）新型生物标志物

 

尤其是 B 型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（Ⅱb，B）。

 

4. 缺血风险评估

 

（1）评分工具（I，B）

 

常用 GRACE 风险评分和 TIMI 风险评分。

 

GRACE 风险评分：最准确的风险评估。参数包括：年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的 Killip 分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和 ST 段变化。

 

TIMI 风险评分：包括 7 项指标（每项 1 分），即年龄 ≥ 65 岁、≥ 3 个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄 ≥ 50%）、过去 7 天内服用阿司匹林、严重心绞痛（24h 内发作 ≥ 2 次）、ST 段偏移 ≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物升高。

 

（2）心电监测

 

建议持续心电监测，直到明确诊断或排除 NSTEMI（I，C）：

 

心律失常风险低危的 NSTEMI 患者，心电监测 24h 或直至 PCI（Ⅱa，C）；

 

心律失常风险中至高危的 NSTEMI 患者，心电监测 > 24h（II a，C）。

 

5. 出血风险评估 (Ⅱb，B)

 

（1）CRUSADE 评分

 

基线特征：女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中；

 

入院时的临床参数：心率、收缩压和心力衰竭体征；

 

入院时实验室检查：血细胞比容、校正后的肌酐清除率。

 

（2）ACUITY 评分

 

包括 6 项独立的基线预测因素（即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和 NSTEMI 或 STEMI 表现）和 1 项与治疗相关的参数（使用普通肝素和血小板糖蛋白 Ⅱb/IIIa 受体拮抗剂而不是单用比伐卢定）。

 

但是，目前尚不明确药物治疗或口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）治疗时上述评分方法的价值。

 

治疗

 

1. 一般治疗

 

辅助氧疗（I，C）、吗啡止痛（Ⅱb，B）；但不予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），以防主要心血管事件的发生风险增高（Ⅲ，B）。

 

2. 抗心肌缺血药物治疗

 

（1）硝酸酯类

 

舌下或静脉（如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭；I，C）使用。

 

（2）β受体阻滞剂：

 

使用建议：早期（24 h 内）（I，B）、长期使用（目标：静息心率 55～60 次/min）（I，B）。从小剂量开始，并逐渐增至最大耐受剂量。

 

禁忌证：有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心源性休克风险、怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者。

 

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

 

1）非二氢吡啶类 CCB

 

适用：持续或反复缺血发作、并且存在 β 受体阻滞剂禁忌的患者的初始治疗。

 

禁忌：有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR 间期 > 0.24s 或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B）。

 

2）二氢吡啶类 CCB

 

适用：应用 β 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后，仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压的患者（I，C）；可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者（联用 CCB 和硝酸酯类药物）（IIa，B）。

 

（4）尼可地尔

 

适用于对硝酸酯类不能耐受的 NSTE-ACS 患者（I，C）。

 

（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

 

1）ACEI：所有 LVEF < 40%、高血压病、糖尿病或稳定慢性肾脏病的患者（I，A）；但急性心肌梗死的前 24h 内应谨慎使用。

 

2）ARB：对 ACEI 不耐受的 LVEF < 40% 的心力衰竭或心肌梗死患者（I，A）；

 

3）醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正在接受治疗剂量的 ACEI 和 β 受体阻滞剂且合并 LVEF ≤ 40%、糖尿病或心力衰竭，且无肾功能不全（男性血肌酐 < 212.5 μmol/L 或女性血肌酐 < 170μmol/L）或高钾血症的患者。

 

3. 抗血小板治疗

 

（1）阿司匹林：抗血小板治疗的基石。首剂负荷量 150～300 mg，长期口服 75～100 mg/d（I，A）。

 

（2）P2Y12 受体抑制剂：联用阿司匹林，维持至少 12 个月（I，A）。

 

替格瑞洛：负荷剂量 180 mg，维持量 90 mg、2 次/d。

 

氯吡格雷：负荷剂量 300～600 mg，维持量 75 mg/d（I，B）。

 

给药时机：尽早用药。

 

用药监测：综合考虑有效性和经济成本，暂不推荐常规进行血小板功能检测和 CYP2C19 功能缺失的基因检测。

 

（3）双联抗血小板治疗的时间

 

NSTE - ACS 患者，DAPT 治疗至少 1 年，根据缺血或出血风险的不同，予选择性缩短或延长。

 

接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者：至少 12 个月（I，B）；

 

能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因 DAPT 治疗、凝血功能障碍、使用 OAC 出血）的患者， DAPT 可维持 12 个月以上（IIb，A）；

 

DES 置入后接受 DAPT 且伴有出血高风险（如接受 OAC 治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，治疗 6 个月后停用（IIb，C）；

 

（4）提前终止口服抗血小板治疗

 

服用 P2Y12 受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，术前至少停服 5 天（Ⅱa，C）。

 

择期非心脏手术应延迟到 BMS 置入 30 天后、DES 置入 6 个月后进行（I，B），术后尽早恢复用药（I，C）。

 

不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症时，置入 BMS 最短 1 个月或 DES 最短 3 个月后停用（Ⅱb，C）。

 

对围术期需要停止 DAPT 治疗的患者，BMS 置入后 30 天内、DES 置入后 3 个月内不应进行择期非心脏手术（Ⅲ，B）。

 

近期置入支架、非心脏手术前停用 P2Y12 受体抑制剂的患者，GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。

 

（5）GPI：替罗非班。PCI 过程中使用 GPI，尤其是高危（cTn 升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者（II a，C）。不建议早期常规使用 GPI（Ⅲ，A）。

 

4. 抗凝治疗

 

（1）急性期：推荐抗凝联合抗血小板治疗。

 

普通肝素：NSTE - ACS 患者冠状动脉造影前的短期抗凝，70-100 U/kg（I，B），术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT ≥ 225s）（Ⅱb，B）。

 

低分子肝素：常用依诺肝素。如果最后一次皮下注射距离 PCI 的时间 < 8h，则不需要追加依诺肝素；反之，则需追加依诺肝素（0.3 mg/kg）静脉注射。

 

磺达肝癸钠：2.5 mg/d 皮下注射，药效和安全性最好（I，B）。建议 PCI 术中一次性静脉推注普通肝素 85 U/kg 或在联合应用 GPI 时推注普通肝素 60 U/kg（I，B）。

 

比伐卢定：抗凝可预测性高。

 

（2）急性期后的抗凝治疗

 

适用：无卒中/TIA、高缺血风险，有低出血风险的 NSTEMI 患者，可改用阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.55 mg、2 次/d）治疗，持续约 1 年（Ⅱb，B）。

 

禁忌：既往有缺血性卒中或 TIA 的患者。

 

5. 需长期 OAC 治疗患者抗血小板治疗的建议

 

（1）接受 PCI 的患者

 

抗凝治疗： PCI 术中额外给予肠外抗凝药（I，C）；围术期可不中断使用 VKA 或 NOAC（Ⅱa，C）。

 

抗血小板治疗：PCI 后，对 NSTE - ACS 且 CHA2DS2-VASc 评分 1 分 (男性) 或 2 分 (女性) 的房颤患者，可将 DAFT 作为三联抗栓治疗的替代治疗（Ⅱa，C）。

 

a. 低出血风险（HAS-BLED 评分 ≤ 2）：可使用 OAC、阿司匹林（75～100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）三联治疗 6 个月，然后 OAC 联合阿司匹林（75～100 m/d）或氯吡格雷（75 m/d）维持至 12 个月（II a，C）。

 

b. 高出血风险（HAS-BLED评分 > 2）：无论支架为何种类型（BMS 或新一代 DES），OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持 1 个月，然后 OAC 联合阿司匹林或氯吡格雷维持至 12 个月（II a，C）。

 

c. 支架类型：需服用 OAC 的患者，首选新一代 DES（IIa，B）。

 

冠状动脉造影检查期间应避免中断 OAC；

 

尽量缩短三联抗栓的时间并同期使用质子泵抑制剂保护胃黏膜；

 

氯吡格雷联合 OAC 可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。

 

（2）接受药物治疗或 CABG 的患者：

 

药物治疗：1 种抗血小板药物联合 OAC 使用 1 年（Ⅱa，C）。

 

择期 CABG 者：术前 48h 停用 NOAC； CABG 术后控制出血后，尽早恢复抗血小板（通常为阿司匹林）和抗凝药物，避免使用三联抗栓治疗。

 

6. 他汀类药物治疗

 

早期、长期使用他汀治疗（I，A）。对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍 ≥ 1.8 mmol/L 的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低 LDL - C（Ⅱa，B）。

 

7. 血运重建治疗

 

（1）侵入性治疗策略

 

 

（2）保守治疗

 

1）冠心病患者

 

非阻塞性冠心病；不适合血运重建治疗的冠心病患者。

 

2）冠状动脉造影正常的患者

 

a. 应激性心肌病：特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠状动脉造影正常；

 

b. 冠状动脉血栓栓塞：机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心源性栓塞、其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环栓塞；

 

c. 冠状动脉痉挛；

 

d. 冠状动脉微血管病变：特点是典型的劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图 ST 段压低（提示心内膜下缺血）和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变；

 

e. 自发性冠状动脉夹层：病因不明，临床罕见，治疗尚存争议。

 

（3）PCI：

 

入路：桡动脉路径（I，A）。

 

策略选择：基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和 SYNTAX 评分）（I，C），建议在 NSTE - ACS 患者应用新一代 DES。

 

（4）CABG

 

适应证：左主干或三支血管病变且左心室功能减低（LVEF<50%）的患者（尤其合并糖尿病时），双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF<50%）或无创性检查提示心肌缺血患者（I，A），强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行 PCI 的患者（I，B）。

 

急诊 CABG：首选 PCI， PCI 不成功或不适合时，再选急诊 CABG。

 

非急诊 CABG：稳定后的 NSTE - ACS 患者进行非急诊 CABG 的时机应个体化。

 

需 CABG 的 NSTE - ACS 患者围术期抗血小板治疗：

 

a. 建议一种 P2Y12 受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过 12 个月（I，A）；

 

b. 血液动力学不稳定、持续心肌缺血或极高危冠状动脉病变者，不应推迟 CABG 时机（I，C）；

 

c. 在无持续出血事件的情况下，建议 CABG 后 6-24h 使用阿司匹林（I，A）小剂量持续至 CABG 前（I，B）；

 

d. 双联抗血小板治疗并且明确需行 CABG 的患者，术前应用替格瑞洛和氯吡格雷 5 天（Ⅱa，B）；

 

e. 正在接受 DAFT 且拟行 CABG 的患者，CABG 术后继续接受 P2Y12 受体抑制剂治疗至 DAPT 达 12 个月（I，C）。

 

（5）心源性休克的治疗

 

合并顽固性心绞痛、ST 段改变或心源性休克的急性心力衰竭患者，紧急冠状动脉造影（I，B）。

 

合并心源性休克的患者，如果冠状动脉解剖条件适合，建议采取即刻 PCI（I，B）；若不适合 PCI，建议行紧急 CABG（I，B）。

 

机械性并发症导致血液动力学不稳定和 (或) 心源性休克的患者，建议主动脉内球囊反搏术（IIa，C）。

 

合并心源性休克的患者：短时间机械循环支持（Ⅱb，C）。

 

 

出血并发症的处理

 

1．一般支持措施：维持动脉血压在可接受的低正常水平（即控制性低血压）；但目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。

 

2．服用抗血小板药物期间的出血事件：输注 2～5 U 血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能。

 

3．服用 VKA 期间的出血事件：采用浓缩的 Ⅸ 因子凝血酶原复合物，并反复缓慢静注 10 mg 维生素 K（Ⅱa，C）。

 

4．服用 NOAC 期间的出血事件：采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物（Ⅱa，C）。

 

5．PCI 相关出血事件：重在预防，其余根据病史予对症治疗。

 

6．CABG 相关的出血：输注浓缩血小板。

 

7．输血治疗：血液动力学不稳定或红细胞比容 < 25% 或血红蛋白水平 < 70 g/L 时输血（II b，C）。

 

特殊人群和临床情况