中心静脉置管
适应症：
? 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。
? 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
? 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
? 体外循环下各种心脏手术。
? 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
? 抽取静脉血，放血或换血
? 经静脉抽吸空气及急诊血液透析
? 插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管
禁忌症：
? 局部破损、感染。
? 有出血倾向者。
【颈内静脉穿刺术】
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
穿刺入路：
多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。
1） 前路：
体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。
穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
2） 中路：
体位：同前路
穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
3） 后路：
体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。
在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
操作步骤：
①病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。
②头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。
③消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。
④在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
⑤试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。
⑥将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。
【锁骨下穿刺术】
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。
优点：临床应用极广泛的一种方式。穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
缺点：穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。
体位：平卧，极好取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
操作步骤
①局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。
②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。
④令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。
⑤将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
⑥抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
⑦取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
⑧妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
⑨导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。
⑩插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。
置管注意事项
? 严格无菌操作，严防感染。
? 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。
? 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。
? 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。
? 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。
? 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。
? 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。
? 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。
? 硅管固定要牢固，以防脱出。
并发症及预防措施
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。
1．气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。
2．血胸 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
3．液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：
⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。
⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。
⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。
若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。
4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
5．折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
预防方法：⑴ 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。
6．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。
7．感染 引起感染的因素是多方面的:
⑴导管消毒不彻底，
⑵穿刺过程中无菌操作不严格
⑶术后护理不当
⑷导管留置过久。
在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要极长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。
监测CVP的临床意义
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。
四部分组成： 1 右室充盈压； 2 静脉内壁压或静脉内血容量； 3 静脉外壁压或静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。
1. CVP正常值5~12cmH2O,<3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>15~20cmH2O提示右心功能不全，但CVP不能反应左心功能。
2. CVP影响因素：
（1）病理因素：CVP升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。CVP降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。
（2）神经体液因素：交感神经兴奋时CVP增高。
（3）药物因素：用血管活性药都影响CVP。
（4） 其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，CVP降低。
动脉穿刺术
【桡动脉穿刺】
原理 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）
适应症
1.严重创伤和多脏器功能衰竭。
2.各类休克（低容量，心源性和感染性休克）。
3.心脏大血管手术（体外循环心内直视手术等）。
4.大量出血病人手术（脑膜瘤等可能有大出血的手术）。
5.低温麻醉和控制性降压。
6.严重高血压和重危病人。
7.急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。
8.嗜铬细胞瘤病人。
9.心肌梗塞和心力衰竭抢救时。
10.无法用无创法测量血压的病人。
11.施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。
有创动脉压监测优点
1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。
4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。
桡动脉radial artery 为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。
Allen’s试验
1.抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动；
2.嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡尺动脉血流直至手部变白;
3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间，正常为<5~7s,
0~7s表示掌弓侧支循环良好，8~15s属可疑，>15s属循环不良，禁忌穿刺。
动脉内置入导管的部位及方法
（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。
（二）置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例
1、用物准备
（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1％普鲁卡因。
（2）动脉测压装置。
（3）常规无菌消毒盘。
（4）其他用物：小夹板及胶布等。
2、患者准备
（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。
（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。
（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。
3、穿刺与置管
（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。
（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动极清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。
（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。
（4）用带有针芯的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。
（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。
（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部，用肝素水冲洗1次，即可测压。
动脉内压力图形的识别与分析
正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至极低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。
监测注意事项
1.直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；
2.测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；
3.校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水平）；
4.压力换能器和放大器的频率响应为0~100Hz，测压系统的谐频率和阻尼系数为0.5~0.7.阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低，平均动脉压变化小。
5.应定期对测压仪校验。
6.测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于0.3cm，质地需较硬，以防压力衰减，同时固定好换能器和管道。
7.注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。
1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好：
（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。
（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。
（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。
2、保持测压管道通畅
（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
（2）应使三通开关保持在正确的方向。
3、严格执行无菌技术操作
（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。
（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。
（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。
4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。
5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。
并发症
1.血栓气栓 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成，血栓形成率20~50%，手部缺血坏死小于1%；
? 原因：1.血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。
2.穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿;
3.导管太硬太粗及置管时间长;
4. 重症休克，低心排综合症，败血症和高脂血症等因素有关.
? 监护中应加强预防，具体措施如下。
（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。
（2）换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水，排尽空气。
（3）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。
（4）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。
（5）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。
（6）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。
2、局部出血血肿
穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。
3、感染
动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。
（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。
（2）置管过程应加强无菌技术管理
（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。
（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。
监测注意事项
1.直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；
2.测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；
3.校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水平）；
4.压力换能器和放大器的频率响应为0~100Hz，测压系统的谐频率和阻尼系数为0.5~0.7.阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低，平均动脉压变化小。
5.应定期对测压仪校验。
6.测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于0.3cm，质地需较硬，以防压力衰减，同时固定好换能器和管道。
7.注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。
肺动脉压监测
利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。
PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17)mmHg
PCWP为：5~12mmHg。
（一）适应症：1、危重病人；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。
（二）监测方法
1 器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。
2 穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。 2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。
3 并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。
心排出量监测
心排血量（cardiac output, CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数：
1 CO=SV×HR；正常值：4~8L/min
2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2.8~4.2L/min/m2
每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR·1000； 正常值：50~110ml/beat
3 4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2
5 每搏功（stroke work）SW=(MAP–PCWP) ×SV×0.136；正常值： 119g·m
6左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、 LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100； 正常值：45~60g·m/m2
7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10 g·m/m2
8 体循环阻力（systemic vascular resistance）、SVR={(MAP–CVP) ×8}/CO； 正常值：90~150kPa·s/L
9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR={(PAP–PCWP) × 8}/CO；正常值：15~25 kPa·s/L
PICCO监测
PICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。
PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。
一．简介
德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICCO系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数 SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。
临床参数及其意义:
CI 3.5-5.5L/min/m2 CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；
ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.
GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.
ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿.
PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小.
SVV<=10%, PPV <=10%:反映液体复苏的反应性.
SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。
dPmax 1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力.
二、PICCO应用
1.危重患者的血流动力学监测：
ITBV是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。ITBV指数(ITBVI)，可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP和CVP更好的心脏前负荷指标[1]。Della Rocca等在肺移植手术采用PICCO技术，结果表明可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据[2]。在儿科先天性心脏病术后，脉搏波形分析是一种有用的、可在较大范围内监测心脏指数的方法，脉搏波形分析系统允许连续监测心脏指数[3]。PICCO的SVV和ITBI用于机械通气的失血性休克犬容量状态的评价，明显优于HR, MAP, CVP和PAWP, SVV持续监测可准确地指导液体复苏[4]。全心舒张末容量指数变化和每搏输出指数呈正相关，说明在休克的病人全心舒张末容量指数的数值对指导容量复苏有重要的意义[5]。PICCO技术可及时、便捷、连续地反映机械通气患者的血流动力学状态并能根据血流动力学参数的动态变化,及时调整治疗方案,缩短带机时间,提高撤机成功率[6]。
2.EVLWI应用
PICCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法。EVLW在胸腔内血容量（ITBV）中所占的比例，亦即肺通透性指数（PBI），正常值为20%～ 30%，PBI 升高则为通透性水肿。EVLW 与液体容量相关，可用来预测肺水肿的发生，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难[7]。脓毒性休克死亡患者入院后3天EVLWI和肺血管通透性指数均显著升高,因此EVLWI有可能作为判断脓毒症诱发急性肺损伤的严重程度及预后的指标[8]。感染性休克患者如治疗早期EVLW明显下降，液体呈负平衡，预后可能较好[9]。EVLW和存活率显著相关，为一独立预测因素[10]。临床常采用胸片来间接判断EVLW，但其影响因素多、准确性差，经肺热稀释技术能较为敏感、准确地监测到EVLW的改变 [11]。肺水肿测量的“金标准”为质量分析法， Katzenelson 等在杂种犬中将其与PICCO所测得的EVLW进行对比，经证实有良好的相关性(r =0.967) [12]。
三、与Swan-Ganz导管比较
1.表1：Swan-Ganz监测导管与PICCO的性能比较[13]
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比较项目
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Swan-Ganz监测导管
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PICCO
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置管操、作
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需经心脏置管于肺动脉，过程复杂，操作要求高，损伤大。
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只需中心静脉和动脉置管，无需胸部X线定位，简便、安全。
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评价血管容量和心脏前负荷的指标
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PAP、PAWP及CVP等，易受到多种因素影响。
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ITBV及EVLW，稳定、准确、直观。
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留置时间
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不宜超过5天。
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可达10天。
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并发症
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较多，除中心静脉置管的并发症以外，尚有心律失常、肺及肺动脉损伤等。
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中心静脉和动脉置管的并发症，严重并发症少。
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费用
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2000-3200元/次不等。后续治疗费较高，有时需重复置管。
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约2900元/次。后续费用较低。
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2．对PICCO和Swan-Ganz监测导管进行相关性分析，显示两方法的CO，CI，SV，SVR具有很好的相关性，其中CO，CI的相关系数在0.860以上[14]。Sakka等认为，与Swan - Canz导管技术相比较，PICCO技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临床应用更为稳定和准确[15]。 Swan-Ganz导管通过监测易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；PICCO引入ITBV及EVLW这两个指标,大量研究表明连续监测ITBV及EVLW能够更准确、及时的反映体内液体的变化[16]; . PICCO参数较多，全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科病人，可实时测量CO，使治疗更及时[13]。
Swan-Ganz监测导管仍有它的优势，如能提供右房压、肺动脉压、肺楔压，这是其他方法不能替代的。此外，它可以监测混合静脉血氧饱和度，这些参数在血流动力学监测中也非常有参考价值。
四、应用PICCO技术应注意的问题
PICCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。通气血流严重失调将会影响到EVLW监测绝对数值的准确性，但动态监测、观察其动态改变可能仍对临床治疗有较大的指导意义[10]。病情稳定的患儿必须8h进行一次经肺热稀释来标定CO，如果病情突然变化，也需要重新标定，这样才能得到可靠的数据[14]。
综上所述，PICCO是一种优秀有创血流动力学监测措施，尤其是能够较准确地监测容量， EVLWI对于肺水肿的预测有很高的价值。
