“一带一路”心脏介入培训项目
“一带一路心脏介入培训项目”学员登记表
Belt and Road Cardiac Intervention Training Program
Belt and Road Cardiac Intervention Training Program
一带一路心脏介入培训项目
Application for Registration of International Students
学员登记表
Duration of Study: _________________________________
Name: ______________________________________________
Nationality:_______________________________________
Hospital Name: _____________________________________
Belt and Road Cardiac Intervention Training Program
姓名 Name | 姓Family Name 名 Given Name | 国籍 Nationality | Photo | ||
护照类别和号码 Passport style & NO： | 护照有效期 Passport Validity： | 宗教Religion | 婚否Marital Status 未婚Unmarried □ 已婚Married □ | ||
性别 Sex
男M □ 女 F □ | 出生日期 Date of Birth 年 月 日 Year Month Date | 出生地点 Place of Birth | |||
最高学历 Highest Education Level | 毕业学校 Name of School
| 主修专业 Place of Birth | |||
现在所在部门 Current place of work | 职业或职务 Occupation/Status | ||||
家庭地址 Mailing Address | 学习专业 Specialty of Study | 电话Tel/传真Fax /电子邮件E-mail | |||
指导老师Instructor’s name | 科室 Department | 电话 Tel | |||
计划学习时间 Expected Duration of Study at WAHH
从 年 月 日 至 年 月 日 From_______ Year_______ Month _____ Date to ______ Year ______ Month _____Date | |||||
在华联系人及电话 Contactor in China and his/her Tele NO./Email | |||||
I am responsible for the authenticity of the above information
日期 Date of Registration：___________ 签名 Signature：__________ | |||||
附： 1.护照复印件；2.护照照片两张；3.毕业证书复印件；4.个人简历复印件。
