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急诊如何使用硝酸甘油和硝普钠

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硝酸甘油和硝普钠是急诊常用的扩管药物,由于其药理作用不同,临床使用也有所不同。

 

作用原理

 

硝酸甘油和硝普钠虽然都通过扩血管而起作用,但是二者的扩血管作用亦有所区别。

 

硝普钠

 

属于硝基血管扩张药物,所含「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO),直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌。此药对动静脉的扩张强度是均衡的,扩张毛细血管减少回心血量,从而减少心脏的前后负荷。

 

硝酸甘油

 

属于硝酸酯类药物,主要扩张静脉系统,使回心血量减少,减轻心脏前负荷,对周围阻力血管和冠脉具有轻度扩张作用,降低心脏后负荷。

 

二者降低心脏前负荷的作用相当,降低后负荷的作用硝普钠约是硝酸甘油的三倍。由此便产生了二者用于急性心衰时的用药差异。

 

硝酸甘油或其它硝酸酯类药物,可在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧量的前提下,减轻肺淤血,因此特别适用于急性冠脉综合征伴有心衰的患者。

 

而由于硝普钠则更适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者。

 

小贴士

血管扩张药物应用过程中均要密切监测血压(极好使用输液泵),根据血压调整合适的维持剂量。二者用于心衰都要以血压不低为前提,即收缩压高于 110 mmHg。


 

抗心绞痛

 

心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。从其病理生理基础可见,降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要治疗对策。

 

硝酸甘油的药理特点使得它的应用百年不衰,至今仍是防治心绞痛极常用的药物。硝普钠不用于心绞痛的预防或治疗。

 

剂型

 

硝酸甘油剂型多种多样,普通片、缓释片、控释口颊片、溶液剂、喷雾剂、气雾剂、贴剂、注射剂,可谓「可含、可喷、可贴、可滴」。硝普钠则「一枝独秀」,口服不吸收,仅能用于静脉滴注给药。

 

小贴士

 

硝酸甘油口服起效慢且肝脏的首过消除可将大部分药物灭活,药效大大降低,因此片剂宜舌下含服给药。

舌下含服时对体位亦有要求,建议患者坐位或倚靠墙蹲下(松开腰带),以防直立性低血压而致摔倒。


 

耐药性

 

硝普钠偶尔产生耐药性,视为氰化物中毒的先兆,减慢滴速后即可消失。硝酸甘油连续应用 2 周左右可出现耐受性,也是其使用瓶颈。不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性,停药 1-2 周后耐受性可消失。

 

小贴士

以下几个方面有助于避免耐药的出现:

1. 小剂量、间断使用静脉滴注,每日需要提供 8-12 h 的无药期;

2. 每日使用 12 h 硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除,避免 24 h 连续静滴或不撤除透皮贴剂;

3. 产生耐药的患者使用巯基供体类药,β 受体阻断药、他汀类、ACEI 或 ARB 等药可能对预防耐药现象有益,临床可能的情况下提倡联合应用。

 

吸附

 

事情往往具有两面性。硝酸甘油的高脂溶性在我们津津乐道其舌下或经皮起效快之余,也发现了其高脂溶性带来的吸附问题。许多塑料输液器可以吸附硝酸甘油,甚至高达 80% 的吸附。

 

因此建议使用玻璃输液器,或用聚乙烯(PE)及聚烯烃塑料容器。比如,用于心衰治疗时,如果使用非吸附性的输液器,起始剂量一般为 5 μg/min,而若使用聚氯乙烯输液器,起始剂量应为 25 μg/min。硝普钠的使用中不存在选择输液器的烦恼。

 

稳定性

 

硝普钠:其「亚硝基」决定了其「见不得光」,储存及使用的时候均必须避光,避光,避光——重要的事情说三遍。

 

硝酸甘油:硝酸甘油片的储存瓶即为黄棕色,储存需要严格避光。静脉使用时极好避光,尽管有报道光照对静脉滴注硝酸甘油注射液的稳定性无明显影响,但是极好还是依据说明书行事,静滴的时候也避避光吧。

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