2014年9月23日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合发布了2014版非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（以下简称“新指南”）。该指南是对2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。

新指南极令人瞩目的改变在于把“早期保守治疗”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点：第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。

更新要点

（1）对于疑似ACS 患者，应基于发生ACS 和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。

（2）对于有胸痛或其他提示ACS 症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。

（3）所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I 或T，以判断心肌标志物的变化模式。

（4）口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。

（5）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均应启动或继续高强度他汀治疗。

（6）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论其接受早期介入治疗还是缺血驱动治疗策略，均应接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗12个月。接受经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者应接受P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血驱动策略的NSTE-ACS患者，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。对于出血风险不高、接受PCI 治疗的NSTE-ACS患者，普拉格雷（PCI 期间启动治疗）优于氯吡格雷是合理的。

（7）所有NSTE-ACS患者，无论初始治疗策略如何，均建议在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗。对于NSTE-ACS患者，PCI 术后不建议继续抗凝治疗，除非有继续治疗的强适应证。

（8）难治性心绞痛或血流动力学/心电不稳定的NSTE-ACS 患者（无严重合并症或介入禁忌证）应采取紧急/直接介入策略（诊断性血管造影并基于冠脉解剖予以适当的血运重建）。早期介入策略推荐应用于病情稳定但发生临床事件风险升高的患者，不推荐应用于以下患者：①有严重合并症（例如肝、肾、肺衰竭及肿瘤患者）；②血运重建及合并症风险可能超过获益；③肌钙白阴性、ACS 可能性较小的急性胸痛患者，尤其是女性患者。

（9）所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应在出院前或第一次门诊随访时制定全面的心血管康复计划。

（10）应向NSTE-ACS患者提供基于证据的管理计划（例如指南指导的药物治疗）、改善药物依从性、及时的医疗团队随访、适当饮食和运动以及二级预防干预措施。