自1958年第一台人工心脏起搏器问世以来，随着医学及起搏工程技术的发展，起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用。对心律失常机制认识的不断深入以及起搏器功能的不断升级，起搏器的临床适应证也随之扩大。目前的起搏器已不是单单治疗心动过缓功能，还用于抗心动过速、治疗恶性心律失常，治疗和改善心力衰竭。

心律失常器械治疗指南于1984年首次发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。以往欧美国家多应用2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南，现已更新为2008年ACC/AHA/HRS极新指南。我国在参考2008年指南的基础之上，根据国外大规模临床试验等循证医学证据以及对缓慢型和快速型心律失常自然病程认识的不断深化，结合我国植入性心脏起搏器工作现状，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)于2010年制定并公布了《植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议(2010修订版)》，为临床应用与管理的规范化提供了强有力的佐证及指导。指南的不断更新使起搏器的临床应用扩展到多种疾病的治疗，主要包括：缓慢型心律失常、心力衰竭、心电紊乱和部分非心电性心脏病。

关于起搏器植入的适应证可分为三类，Ⅰ类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏器植入的患者，称为“应该植入起搏器适应证”；Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者，又可分为Ⅱa类适应证，预期植入起搏器对患者有益处，称为“建议植入起搏器适应证”；Ⅱb类适应证是指植入起搏器可能没有较大的益处，又称为“考虑植入起搏器适应证”；Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者，称为“不建议植入起搏器适应证”。Ⅲ类适应证实际上属于非适应证。

一、       缓慢型心律失常的起搏治疗

(一)窦房结功能障碍

1. 应该植入起搏器的适应证：窦房结功能障碍包括窦房结功能异常以及心房电位产生和传导异常。对于窦房结功能障碍植入起搏器的适应证(Ⅰ类适应证)，首先强调与症状有关的窦房结功能障碍，其次是窦房结功能低下的严重程度。

(1)与症状有关的窦房结功能障碍，分为三种：①平时有临床症状的窦房结功能障碍，包括窦性停搏、窦房阻滞引起的脑缺血症状，如头晕、黑矇、疲倦等。②由于窦房结变时障碍，使患者在运动时由于心率不能足够增快而引起的症状。③药物导致的有临床症状的窦性心动过缓者，但是药物又不能停用的。

这种情况包括，房颤合并快速心室率患者需要用倍他乐克来控制心室率，但有时会加重心室的长间歇；合并快速室性心律失常必须采用胺碘酮等抗心律失常药物治疗时，同时合并严重心动过缓则需要起搏治疗。

(2)比较严重的窦房结功能障碍：对于一部分窦房结功能严重低下的患者，即使没有症状也应该植入永久性人工心脏起搏器(Ⅰ级推荐，C类证据)。①清醒无症状的窦性心律患者出现大于3 s的长间歇。②清醒无症状的窦性心律患者出现小于40 ppm的逸搏心律。

2. 建议植入起搏器的适应证(Ⅱa类)：对于不能用其他原因解释的晕厥或其他严重临床症状，怀疑与窦房结功能严重异常引起的心率减慢相关者，建议植入人工心脏起搏器。

3. 考虑植入起搏器的适应证：对于心率<40次/min，但是如症状轻微，不积极推荐植入起搏器(Ⅱb级推荐，C类证据)。

4. 不建议植入起搏器：对于无临床症状的患者或由非必需治疗药物引起的窦性心动过缓(Ⅲ级推荐，C类证据)。

(二)成人获得性房室传导障碍

1. 应该植入心脏起搏器的适应证：房室传导障碍的分度并不是评判是否植入起搏器的惟一标准，要结合患者的心率及其所引起的临床症状。

(1)与症状或其他临床情况相关的，可分为4类。①有症状的房室阻滞，包括三度、高度或二度房室阻滞患者，均应植入永久性人工心脏起搏器(Ⅰ级推荐，C类证据)。②虽然房室阻滞没有引起心动过缓的明显症状，但伴随严重的心力衰竭症状、心脏扩大，或由于房室阻滞出现室性心律失常的患者。③必需的药物治疗引发的有症状的房室阻滞。④活动时诱发的非缺血性的房室阻滞。

(2)即使没有明显症状，考虑到严重房室阻滞难以恢复的，也应植入起搏器(Ⅰ类推荐)，包括：①导管消融手术导致的三度或高度房室阻滞患者，4周不能恢复的；②外科手术造成的三度或高度房室阻滞，且无希望恢复的；③对于神经肌肉疾病(如强直性肌营养不良，克雅综合征，假性肥大性肌营养障碍等)导致的三度或高度房室阻滞；④阻滞点在房室结以下者，表现为室性逸搏心律、逸搏节律点频率低(<40次/min)。

(3)即使无症状，下列患者也应该植入起搏器。清醒无症状的心房颤动或心动过缓患者，出现大于5 s的心室停搏。慢心室率型心房颤动在临床上很常见，尤其是在夜间睡眠状态。心房颤动患者出现伴有临床症状的长间歇、慢心室率相关的晕厥，同时排除药物因素影响，建议植入人工心脏起搏器治疗。但在临床上，应该注意避免仅凭动态心电图出现的长间歇(>3 s)判断为永久心脏起搏治疗适应证，特别是年轻患者和仅在夜间出现长间歇的患者。

2. 建议植入心脏起搏器：(1)无症状的三度或二度(莫氏Ⅰ型或Ⅱ型)房室阻滞；(2)有症状的、PR间期过长的一度房室阻滞。

3. 考虑植入心脏起搏器适应证：伴有一度房室阻滞的神经肌肉性疾病(如强直性肌营养不良，克雅综合征等)。

4. 不建议植入心脏起搏器的适应证：(1)无症状的一度房室阻滞；(2)希氏束分叉以上的无症状性二度Ⅰ型房室阻滞；(3)有望治愈的房室阻滞。

(三)慢性束支或分支阻滞

1. 应该植入起搏器适应证(Ⅰ类适应证)：(1)慢性双分支阻滞伴有高度房室传导阻滞或一过性三度房室传导阻滞；(2)双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型房室阻滞；(3)左右束支交替性阻滞者(Ⅰ类，C级)；(4)合并晕厥发作症状者(Ⅰ类，B级)；(5)有症状者，且电生理检查HV间期≥100 ms，或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞。

2. 建议植入起搏器适应证(Ⅱa类适应证)：(1)不能证明是由于房室阻滞所致的晕厥，但其他可能原因尤其是室性心动过速已被排除；(2)伴有任何程度分支阻滞的神经肌肉性疾病(如强直性肌营养不良，克雅氏综合征等)；(3)无症状患者，电生理检查意外发现HV间期显著延长(≥100 ms)，或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞。

3. 不建议植入起搏器适应证(Ⅲ类适应证)：(1)不伴AVB或有症状的分支阻滞；(2)无症状的伴一度AVB的分支阻滞。不伴房室传导阻滞和临床症状者；伴有一度房室传导阻滞但无临床症状者，不建议植入人工心脏起搏器。