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冠心病降压目标是多少？

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2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于2013年12月18日在线发布于JAMA杂志，JNC8的发布给高血压领域的研究带来了新的信息，更带来了争鸣和思考，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国疾病预防控制中心（CDC）均明确表态不认可JNC 8，AHA、ACC联合美国高血压学会（ASH）发布了《冠心病患者的高血压管理科学声明》（新指南），对2007年上一版指南作出了更新，新指南重新树立了血压控制靶点和高血压治疗药物的地位，特别是对冠心病的高血压的控制目标值重新进行了设定。

（一）血压目标值

1. 对于冠状动脉疾病（CAD）合并高血压患者，心血管事件二级预防的血压目标值为＜140/90 mmHg（IIa/B）。

2. 对于某些CAD、有心肌梗死（MI）病史、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、CAD等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）的患者，推荐较低的血压目标值（130/80 mmHg）（IIb/B）。

3. 存在心肌缺血证据的CAD患者，合并舒张压（DBP）升高时，应缓慢降压；糖尿病或60岁以上患者，DBP降至<60 mmHg时应谨慎。对于脉压较大的老年高血压患者，收缩压（SBP）下降时可导致DBP过低（<60 mmHg），这时需要医生仔细评估患者的症状和体征，尤其是心肌缺血的症状（IIa/C）。

（二）合并稳定心绞痛的高血压患者降压药物推荐

1. 稳定心绞痛合并高血压患者降压治疗建议以下药物：（a）有MI病史者，推荐β受体阻滞剂；（b）有MI病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾病（CKD）患者，推荐ACE抑制剂或ARB；以及（c）噻嗪类或噻嗪样利尿剂（I/A）。

2. 对于无MI病史、不存在左室收缩功能障碍、糖尿病、无蛋白尿CKD患者，也应该考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂（IIa/B）。

3. 如果患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌证，或者产生不可耐受的副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（如地尔硫卓或维拉帕米）替代，但伴有左室收缩功能障碍的患者除外（IIa/B）。

4. 如果心绞痛或高血压仍无法控制，则可以在β受体阻滞剂、ACE抑制剂、噻嗪类或噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类CCB。对于症状性CAD合并高血压患者，联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米）时应谨慎，因为可以明显增加心动过缓及HF的风险（IIa/B）。

5. 对于稳定心绞痛患者，血压目标为<140/90 mmHg（I/A）。然而，对于某些CAD、有卒中或TIA病史、CAD等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者，可以考虑较低的血压目标（<130/80 mmHg）（IIb/B）。

6. 对于高血压患者，服用抗血小板或抗凝药物没有特殊的禁忌，除非患者的血压严重增高，应立即开始降压治疗以降低出血性卒中的风险（IIa/C）。

（三）急性冠脉综合征（ACS）患者的高血压管理

1. 对于ACS患者，若无β受体阻滞剂使用禁忌，高血压的初始治疗应包括无内在拟交感活性的短效β1受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。β受体阻滞剂应在发病后24小时内开始口服给药（I/A）。对于严重高血压或持续缺血患者，可以考虑静脉用β受体阻滞剂（艾司洛尔）（IIa/B）。对于血流动力学不稳定或失代偿性HF患者，应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗（I/A）。

2. 对于ACS合并高血压患者，应该考虑使用硝酸盐类进行降压，缓解缺血或肺充血症状（I/C）。对于那些疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患者，应避免使用硝酸盐类药物。初始治疗优先选择舌下含服或静脉用硝酸甘油，以后若有适应证，可以过渡到长效制剂。

3. 若无左室功能障碍或HF的持续缺血患者，有使用β受体阻滞剂禁忌或无法耐受的副作用，可以考虑非二氢吡啶类CCB替代治疗。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，在优化使用ACE抑制剂之后，可以加用长效二氢吡啶类CCB（IIa/B）。

4. 若患者有MI病史，且存在高血压、左室功能障碍或HF证据，或糖尿病，应该加用ACE抑制剂（I/A）或ARB（I/B）。对于左室射血分数正常且无糖尿病的低危ACS患者，ACE抑制剂可以考虑作为血压控制的一线药物（IIa/A）。

5. 对于已接受β受体阻滞剂与ACE抑制剂的MI后患者、左室功能障碍或HF、以及糖尿病患者，可以加用醛固酮拮抗剂，同时需要监测血钾水平。而对于血肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl），或血钾水平升高（≥5.0 mEq/L）患者，应避免使用（I/A）。

6. 对于伴HF（NYHA心功能分级III级或IV级）的ACS患者、或估算肾小球滤过率<30 ml/min的CKD患者，袢利尿剂优于噻嗪类和噻嗪样利尿剂。对使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂和醛固酮拮抗剂治疗无效的难治性高血压患者，可以加用噻嗪类或噻嗪样利尿剂控制血压（I/B）。

7. 对于血流动力学稳定的ACS患者，其血压目标为<140/90 mmHg（IIa/C）。出院时采用<130/80 mmHg的血压目标也是合理的（IIb/C）。应缓慢降压，避免将DBP降至<60 mmHg，因为这可能会减低冠脉灌注，使缺血恶化。

归根结底，虽然新指南给了JNC 8当头一锤，但JNC 8的功过是非还有待评价，其价值尚不会被一锤定音。因此我们可以借鉴JNC8的思想，但应依据中国的高血压特点和高血压指南进行有效的高血压管理，不仅要考虑血压水平还要关注心血管的总体风险，在药物治疗中要优先依据中国人群的高血压特点选用极佳的个体化治疗药物，提高血压监测水平，管理好患者治疗的依从性，全方位考虑高血压患者治疗的极终获益。

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