作者：苏晞(湖北省武汉亚洲心脏病医院)

心房颤动是一种常见的心律失常，是引起缺血性卒中的主要原因。心房颤动治疗的主要目标之一是预防脑卒中。常用的治疗方法，包括抗凝治疗、消融治疗和左心耳管理。抗凝治疗是房颤治疗预防中风的基石。国内应用的抗凝药物主要是华法林，由于不同个体的有效剂量变异幅度较大、抗凝作用易受多种食物和药物的影响、在用药过程中需要频繁监测凝血功能及INR、并根据INR及时调整药物剂量，且出血并发症的发生率高，患者依从性差，临床应用受到限制。文献报道，卒中风险患者接受抗凝治疗的比例小于50％；常规监测INR值比例<60％；4年后持续治疗比例<40％；抗凝治疗期间，如手术或大量出血需要停药，血栓栓塞风险将明显增加。新型抗凝药物价格较高，疗效等同于/优于华法林，不需监测凝血指标，但出血并发症仍不能避免。近年来房颤的消融（射频、冷冻）治疗日益受到重视，但消融是有创性治疗方法，适应症窄、费用高、操作时间长，部分患者需要多次消融治疗，且我国患者众多，医疗资源有限，限制了大部分患者的治疗选择。采取非药物、微创治疗方法达到防治房颤并发脑卒中的目的，一直是医学界不断探索的方向。

非瓣膜性房颤并发脑卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落，关闭左心耳是否可以达到减少或预防脑卒中的目的。基于这样的假设，十多年来国际上进行了多项临床研究。主要目的是评价采用左心耳封堵装置的安全性和有效性，主要内容涉及封堵装置、操作技术和临床疗效。目前多项大规模临床研究已经证实，左心耳封堵装置预防非瓣膜性房颤患者脑卒中的有效性，特别是为华法林治疗禁忌的患者提供了一种可选的治疗手段。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵设备，造成左心耳闭塞，从而达到预防房颤血栓栓塞的目的，是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。堵闭左心耳的关键设备是封堵器，国内外研制的封堵装置有多种，基本结构是用自膨胀记忆合金制成的类球形或双盘状结构，外被可扩张的高分子聚合物膜，装置侧面支架杆上有倒钩，协助固定封堵器以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳入口，隔绝左心耳与左房的连通。封堵器通过特殊设计导管释放。临床研究、应用较多的主要有3种：PLAATO 、WATCHMAN和Amplazer 封堵器。国内研制的多款封堵器正在进行临床研究。但如何保证左心耳封堵的有效性和安全性，仍需从技术和封堵装置上进行不断的探索和改进。其中，了解左心耳及其周边结构的解剖标志及其形态变，对提高手术的有效性和安全性十分重要。

1.左心房、左心耳的解剖结构

左心房（LA）位于右心房（RA）左后上方，以房间隔（IAS）为界，房间沟为解剖标志。肺静脉结构位于后上方是LA的主要组成部分，LA前庭为光滑的肌性房壁，围绕房室瓣（AV）孔。LA壁的厚度是不均匀的，一般比RA壁厚，前壁非常薄（1–2毫米），Bachmann束部位次之，顶部靠近右肺动脉部位和后壁较厚（6.5±2.5毫米），但LA在肺静脉-心房连接部位较薄（2.2 ±0.3毫米）。封堵器输送系统在LA内、尤其是房壁较薄的部位操作时，一定要谨慎，避免房壁损伤。

左肺静脉口及左心耳开口之间的左侧嵴（LLR），是心房壁突向LA内膜面的皱折而形成结构突起，是LAA闭塞过程中重要的解剖影响因素。LLR上部的肌性结构宽而厚，嵴极窄部分在大多数患者大于5毫米。用双盘结构封堵装置，应注意锚定区的尺寸，如果这个区域宽度小于10mm，设备不能使用，以免影响肺静脉和二尖瓣。利用多层螺旋CT解剖学研究表明，大多数患者（58–64％）左心耳和左上肺静脉口在同一水平，22-30％ LAA位于左上肺静脉口上方和12 –13％位于左上肺静脉口下方。LAA位置过低，导致封堵器械操作困难。

左心耳往往有一个或几个弯的指状分叶，解剖学研究证实LAA 80％是多叶的（两个或两个以上的叶）。据房颤患者的CT和MRI分析，左心耳形态分为仙人掌（30％），鸡翅（48％），风筒（19％），和菜花（3％）。研究表明，鸡翅形状的左心耳房颤患者较少有栓塞事件。左心耳成像对评价左心耳形态和诊断血栓形成是重要的。文献报道，有10–15％的成人LAA形态存在异常，如菜花状附件。两个解剖部位常见：LA前壁和LA峡部。这些形态异常可能是不明原因的脑栓塞的原因。同时，LAA形态异常或分叶近LAA开口，也导致房耳封堵失败的原因之一。

左心耳口通常呈椭圆形、类圆形。伴或不伴房颤患者LAA口分为五种类型：椭圆形（68.9％）、靴型（10％）、三角形（7.7％）、水滴状（7.7％）、圆型（5.7％）。随着AF发生频率、持续时间延长，LAA口逐渐变为圆形。在封堵装置释放时，应注意这些LAA口形状变化，尤其是使用双盘结构封堵装置，避免封堵器械选择过大或过小。

对LAA开口尺寸术前预评估，是确定口大小和所需设备安全放置的关键。两种设备之间的主要区别是它们的形状。Watchman系统植入LAA开口内10mm，因此不覆盖LAA开口，ACP系统封堵盘覆盖LAA入口处。LAA口极大截面直径推荐：Watchman装置17～32mm和ACP装置13–28毫米。watchmann装置的重要解剖因素，是LAA的长度应大于极大开口直径，以确保着陆区。LAA开口周长和直径的精确测量，对装置成功封闭开口非常重要。LAA及周围结构的CT、二维超声、心腔内超声、造影检查，帮助获得更多的结构信息，以指导封堵过程。应该指出的是，不同的成像技术获得的三维轴可能是不一样的，在开口处测量，不同的成像技术之间存在差异。椭球形态开由于口的后上缘接近LLR，造成开口的界限定义困难。

左心耳梳状肌是一个非常复杂的左心耳内膜面肌性网状结构。肌小梁和心房壁之间的区域非常薄（0.5±0.2毫米），增加了封堵装置房耳内操作时心脏穿孔的风险。LAA口附近区域粗大的、额外附着的肌小梁可以导致封堵装置植入后周围泄漏。经胸超声检查可能将梳状肌误认为LAA血栓，通过TOE或增强CT检查可以确诊。极近的研究证实，经CT检测到的左心耳形态和肌小梁量与无症状性脑缺血发生率相关，可作为房颤患者血栓栓塞风险的新指标。鸡翅形LAA肌小梁较少，仙人掌形肌小梁居中，花菜形LAA有广泛的肌小梁。虽然具有广泛肌小梁的菜花形LAA属少见类型（5.2％），但无症状性脑缺血发生比例更高。

LAA口位于左房室沟的上方，左房室沟内走行有左回旋支和心大静脉及其分支。LAA口到AV沟的距离是可变的。应注意避免LCX在叶和盘之间受压，尤其是封堵器尺寸过大时。

30–40％的患者窦房结（SAN）动脉起源于左冠状动脉系统。左窦房结动脉30％起源于LCX，8％起源于左心房外侧动脉。后者是从LCX的中部发出，在左心耳和左上肺静脉之间呈S形走行达到心包横窦。左心耳装置植入过程中，有导致起源于左冠状动脉系统的S型窦房结动脉损伤的风险。

2.IAS和房间隔穿刺

房间隔穿刺术是左心耳封堵治疗的一个重要环节，详细了解IAS的解剖学要点是必须的。IAS立面呈左前至右后的斜位，平面与矢状面成65°倾角。角度的变化与心房腔大小和心的方向变化导致的矢状面变化有关。在左前斜位投照，房间沟几乎是垂直于影像增强器的平面。因心脏在胸腔位置的变化，透视角度用于经房间隔穿刺必须个体化。值得注意的是，通常情况下经房间隔穿刺进入LA多通过卵圆窝途径，在正常的心脏其底部是薄的（约1–3mm厚）。但在左心耳封堵术中，为了减少操作时心脏穿孔的风险、便于正面LAA口的操作，多选择后下位房间隔穿刺。经食管超声心动图有助于选择房间隔穿刺的位置。

3.存在的问题及展望

任何能够预防卒中的干预措施，都将对临床实践和卫生保健系统产生较大的影响。目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效、简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本和临床随访证实其远期疗效和安全性。目前有11项左心耳封堵/切除的试验正在进行[21]，其试验数据将告诉我们预防卒中的极佳解决方案、左心耳封堵治疗的实际价值、哪些患者可能从左心耳封堵治疗中受益、哪些病人无法容忍任何形式的抗凝治疗、新型左心耳封堵装置的设计和开发。左心耳封堵器操作技术要求高，需要有经验的团队配合，包括心脏超声、心脏外科、麻醉。有一定的围术期并发症，需要配套的术后的管理和随访团队。

左心耳封堵治疗临床应用的制约因素和存在的问题：封堵器植入术后早期，在封堵器表面可形成血栓及器械周围残腔血流，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。左心耳也是人体有用的器官，左心耳的去除或堵闭是否会影响心脏的功能。缺乏与新型口服抗凝药相对比的研究。近日有文献报道，左心耳封堵设备对左心耳相邻结构和愈合反应的影响，在犬的左心耳植入Watchman和Amplatzer装置，评价装置对左心耳相邻结构和28天的愈合反应的影响，Watchman装置不妨碍或影响左心耳相邻结构，装置表面内皮化完整；Amplatzer装置的封堵盘可能危及左心耳邻近结构并导致延迟愈合。对于心脏外科手术的房颤患者，结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，故外科处理左心耳的方法需要改进。这些都需要大型、多中心、长期安全性和疗效性的随机试验研究。

综上所述，堵闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，特别是华法林治疗禁忌的患者提供了一种有效的治疗手段。目前，技术和材料上尚不完善，如何保证完全堵闭左心耳，仍需要从技术和封堵材料上进行不断的探索和改进。从目前国外临床应用结果看，左心耳封堵治疗的应用前景是不容置疑的，但是毕竟是一种创伤性的治疗方法，有一定的并发症。国外已经积累了一定的成功的经验，国内工作刚刚起步，需要认真学习和借鉴国外的经验，如解剖学和成像技术因素对左心耳封堵效果的影响、房颤患者左心耳形态和中风之间的关系等。针对这些问题，国内应建立封堵器械上市后的注册、临床随访随机登记制度，包括纳入标准、程序的结果，脑卒中和出血事件临床随访等。与房颤消融相比，适应证可能会更广、更安全，在不远的未来，对大多数房颤房颤患者来说，可能会更多的选择左心耳封堵术。