２　远程随访的优势以及目前存在的问题

2.1　远程随访的具体内容　远程随访提供的远程数据基本涵盖常规诊室随访所需要观察的数据，其可检测到的内容包括：①识别植入器械本身（脉冲发生器和电极导线） 问题；②发现快速心律失常（房性、室性等）事件；③间接反映心功能变化，如心室率、心房颤动负荷、患者活动水平、心率变异性和经胸阻抗（ＣＩＥＤｓ 机身和电极导线顶端之间的胸腔内阻抗）等指标 。

2.2　降低患者术后诊室随访次数、节约医疗资源　Ｏｓｍｅｒａ 和Ｂｕｌａｖａ对１９８ 例植入单腔或双腔ＩＣＤ 的患者进行临床观察认为，在ＩＣＤ 术后随访中，Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ 是一种有效、安全的方法，能显著减少患者术后常规诊室随访的次数以及不适当的电击治疗。Ｂｒｕｇａｄａ对２７１ 例植入ＩＣＤ 的患者使用Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ系统进行远程随访１２ 个月后分析发现，约半数的定期临床随访可以免去，且不会降低患者的安全性。Hｅｉｄｂｕｃｈｅｌ 等 分析了１６９ 例患者的１７３９ 次ＩＣＤ 临床随访后发现，仅６％的定期临床随访需要ＩＣＤ 再程控或患者再入院治疗，９4％的定期随访只需远程随访即可。Ｖａｒｍａ 等 在ＴＲＵＳＴ 临床试验研究中表明，远程随访可在不影响病死率的情况下，使临床诊室随访次数减少4５％，而且比常规随访组能更快地发现临床事件，并能显著提高患者长期随访的依从性。Mａｂｏ 等 在ＣＯMＰＡＳ 临床试验中，通过对５３８ 例植入双腔起搏器的患者进行为期１８ 个月的前瞻性随机对照试验，结果表明，远程随访能提前发现各种不良事件以及显著降低患者术后的传统随访次数。此外，各大临床试验（如ＡＷＡＲＥ、ＣＯＮＮＥＣＴ、ＥＶＡＴＥＬ、ＩMＰＡＣＴ、ＯｐｔｉＬｉｎｋ－HＦ）也都证实，远程随访系统可以减少术后诊室随访次数，减轻患者医疗负担 。

２.3　监测心衰以及降低再住院率　植入ＣＲＴ－Ｐ／Ｄ 的患者大多有心衰，部分ＩＣＤ 患者存在心衰。Ｂｏｒｉａｎｉ 等 在MＯＲＥＣＡＲＥ 试验中，对植入美敦力ＣＲＴ－Ｄ 心功能Ⅲ级和Ⅳ级的１５4 例患者进行了一个前瞻性、多中心、随机对照试验，结果表明，远程随访在植入ＣＲＴ－Ｄ 的晚期患者中能够显著降低患者的再住院率。Ｃａｔａｎｚａｒｉｔｉ 等 研究了５３２ 例植入ＣＲＴ－Ｄ 的患者，结果发现，监测经胸阻抗明显降低了患者的再住院率；在随访期间，２３０ 例Ｏｐｔｉｖｏｌ 功能开启的患者显示经胸阻抗下降，其中仅有７％的患者需再入院进行治疗；相比之下，阻抗监测功能关闭的患者中则有２０％再入院率，两者比较差异有统计学意义（P ＜０.００１）。

２.4　监测和提前发现心律失常　Hｅａｌｅｙ 等 对２５８０ 例无高血压和心房颤动病史的植入起搏器或ＩＣＤ 的患者进行了为期３ 个月的随访观察，发现有１０.１％的患者通过植入器械监测到亚临床快速性房性心律失常事件；而随着远程随访的应用，更容易通过传输的数据发现潜在的心律失常，从而对其进行相应的预防和治疗。Ｎｉｅｌｓｅｎ 等通过Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ对２６０ 例植入ＩＣＤ 的患者进行了５ ～１５ 个月的远程随访，结果发现，大约4１.２％的患者发生过１ 次临床相关事件，其中4０.4％属心律失常事件。戴研等 对２００９ 年３ 月至２０１０ 年１２ 月，在全国９７ 家植入具有Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ 功能的６２８ 例起搏器患者进行６ 个月的临床观察，结果显示，Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ具有能减少随访次数、及时发现问题的优势。因此，远程随访在提前发现潜在心律失常事件以及提醒临床医师给予患者相应的治疗有一定意义。

２.5　节约临床随访费用　Ｂｉｋｏｕ 等 对２０ 例植入ＩＣＤ 的患者进行了为期６ 个月的前瞻性、观察性研究，结果表明，ＩＣＤ患者的远程随访是一种有效的方法，能够节约旅途花费以及医疗费用。Ｒａａｔｉｋａｉｎｅｎ 等 对4１ 例植入美敦力ＩＣＤ 的患者进行了长达９ 个月的临床试验，结果表明，在植入ＩＣＤ 患者术后的随访中，ＣａｒｅＬｉｎｋ ｎｅｔｗｏｒｋ 远程随访具有安全、便捷、省时并节约随访费用等优点。Ｆａｕｃｈｉｅｒ 等 研究也证明，远程随访在植入ＩＣＤ 患者的随访中是安全可行的，并可节约时间，提高性价比。需要注意的是，国内外远程随访的收费标准不一，交通费用、疾病补贴等也有差别，因此，成本效益在不同国家是有区别的。而我国的远程随访正处于起步阶段，各方面的费用尚未统计；且我国医保政策尚未覆盖远程随访，加之国内诊疗费用过低，远程随访是否真正意义上节约费用尚无结论。

2.6 　远程随访存在的问题　在Hａｙｅｓ 等、Ｐｉｎｓｋｉ 和Ｔｒｏｈｍａｎ 的早期研究中，报道了无线传输设备对ＣＩＥＤｓ 的干扰现象，但其他家用电子装置对问询及传输过程的干扰及影响与否，目前仍无相关研究数据。国内植入ＣＩＥＤｓ 的患者大多为高龄患者，其对远程随访设备不了解，且传输介质（如模拟电话线）难以普及，以及患者对远程随访设备使用前培训不熟悉等，导致一些患者的依从性差。此外，通过远程随访可以常规查看患者ＣＩＥＤｓ 设备的参数变化趋势以及设备

运转情况，同时可以监测患者的临床信息（如有无液体潴留、室性心动过速的发作频率等），但不能通过远程随访系统对起搏器、ＩＣＤ 等设备进行相关参数的再程控（如起搏器的输出、感知的灵敏度的等）。极后，远程随访还存在一些已经被广为关注的其他问题（如法律问题、远程随访工作流程 、患者的隐私以及安全问题等）。

3　国内ＣＩＥＤｓ 远程随访的现状

在我国由于经济水平、文化素质和其他一些因素的影响，ＣＩＥＤＥｓ 远程随访还远未普及，仅限于大型医院的少数患者。

目前百多力公司的Hｏｍｅ Mｏｎｉｔｏｒｉｎｇ 极早在国内应用；美敦力公司的ＣａｒｅＬｉｎｋ ｎｅｔｗｏｒｋ 于２０１２ 年底在我国进行临床推广前的试验阶段；而波士顿科学的Ｌａｔｉｔｕｄｅ、圣犹达的Mｅｒｌｉｎ＠Hｏｍｅ和索林公司的Ｓｍａｒｔｖｉｅｗ 仍未在国内推广应用。我国地域跨度较大，植入ＣＩＥＤｓ 的人群与随访中心距离较远。随着国内植入ＣＩＥＤｓ 的患者数量逐年上升，术后随访工作量与日俱增，但植入ＣＩＥＤｓ 的患者带有远程随访装置的比例并不高；根据四大远程随访设备公司提供的资料表明，带有远程随访装置的ＣＩＥＤｓ比例在上升，但整体仍比较低；自２００９ 年开始，国内带有远程随访功能的起搏器、ＩＣＤ、ＣＲＴ－Ｐ／Ｄ 分别占各自总数的比例为１.７％、１4.２％、８.６％，所以远程随访在国内应用前景广泛 。

我国应加快ＣＩＥＤｓ 远程随访的普及，使更多患者获益，也可减轻临床医师随访的负担。此外，我国远程随访还面临患者期望值过高、医师工作量过大、患者依从性欠佳等问题。

4　需要解决的问题

随着该领域研究的深入，通过远程随访获取患者数据设备的灵敏度和特异度问题；患者或随访医师从察觉患者设备异常到采取相应措施之间的间期；影响患者生活质量、不良反应甚至病死率等方面的问题；影响随访医师和技师工作量的主要因素；决定远程随访系统成本效益比的因素；对于患者数据安全方面，潜在的、尚未发现的问题以及远程随访的指征等，都是未来研究中需要解决的问题 。

5　小　结

随着新技术、新设备以及信息网络的迅速发展，远程随访已经成为监测ＣＩＥＤｓ 植入患者的一种安全可靠的新工具，其将在管理ＣＩＥＤｓ 植入患者中起到重要作用。对于某些植入ＣＩＥＤｓ 的患者，远程随访将逐步取代传统诊室随访，以降低临床随访次数，节约资源。利用远程随访连续监测心衰患者，还能为临床医师提供一些发病前的征兆，有助于提前采取措施阻止疾病的进一步恶化，并可降低心衰患者、恶性心律失常患者的再住院率，一定程度上增加了患者的安全性并提高了生活质量，对于偏远地区的患者和行动不便的高龄患者，其优势更加明显。虽然目前通过远程随访系统仍未能对ＣＩＥＤｓ 设备进行相关参数的再程控以及远程随访过程中存在某些未知的安全性问题，但随着医学、信息技术的发展，希望在不久的将来，能够研制出更加完善、便捷的远程随访系统。