现代冠心病治疗原则的核心是分层治疗。冠心病包括急性冠脉综合症（ACS）和慢性稳定型冠心病（CAD），其中前者包括ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）。STEMI约占ACS的30％。冠心病的临床分型与病理改变的基础密切相关。STEMI的病理改变是：动脉粥样硬化，不稳定型斑块破裂出血，形成富含红细胞的红血栓、突然导致冠脉完全闭塞中断血流。STEMI的发生是一个动态过程。

 

? STEMI的处理策略

 

2015中华心血管分会制定的指南指出，STEMI处理策略是早期、快速，完全开通梗死相关动脉（IRA）以极大限度地保护心肌和改善预后。新指南将启动时间前移，优化了再灌注策略。STEMI开通相关动脉（IRA）的双剑客：溶栓联合PCI 。目前基层医院溶栓仍然是第一选择。

 

表 各类冠心病处理原则

 

基层医院首选静脉溶栓的条件是：有STEMI适应症；不具备直接PCI的医院，首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延长。溶栓后转运PCI需要评估疗效与风险比。溶栓失败，应尽快转运进行挽救PCI；溶栓成功，在3-24h做冠脉造影/PCI（如无症状或血流动力学稳定，则不推荐PCI）。

 

? 静脉溶栓的时机

 

距发病时间越早溶栓越获益。1h内为溶栓黄金时间，2h内为治疗的关键，3h内溶栓与直接PCI均可选择、视情况而定，超过3h后溶栓开通率则大大下降。

 

提倡基层尽早溶栓。院前溶栓效果优于院后溶栓；有条件者推荐在救护车上溶栓。争分夺秒做到PMC在10min内完成心电图，PMC在30min内进行溶栓治疗。

 

? 溶栓的适应症

 

＜3h：极佳溶栓时间窗。

 

＜12h：ST段抬高（胸导≥0.2mv；肢导≥0.1mv）；新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。

 

12-24h：呈持续缺血症状，ECG仍然ST段抬高，但无条件做PCI。

 

患者合并心源性休克，或右室心梗+低血压，无条件做PCI（CABG），可考虑溶栓。

 

? PCI治疗的适应症

 

＜12小时：直接PCI。

 

12-24小时：有下列之一（持续缺血表现、血流动力学不稳），直接PCI。

 

＞12小时：有下列情况（无缺血症状、血流动力学变稳定），非直接PCI。

 

心源性休克：＜75岁、心梗＜36小时、休克＜18小时（>75岁考虑）。

 

转运直接PCI：溶栓禁忌症；转运+PCI＜90分钟；转运＜1小时、发病＞3小时、＞75岁而血流动力学不稳。

 

? 溶栓与PCI如何选择？

 

 

? STEMI溶栓后是否PCI？

 

溶栓后，2小时内或＜65岁的前壁心梗患者，需在溶栓后转运PCI；高危患者，溶栓后也可转运PCI。

 

半量溶栓后，不能及时转运、出血风险小的高危患者，可以易化PCI；溶栓成功的高危患者，在12h内转运PCI。

 

溶栓成功后，高危患者需在3-24h内进行冠造PCI，低危患者可择期一周左右进行冠造PCI。

 

溶栓治疗失败，需尽早行补救PCI。

 

? 溶栓的禁忌症

 

1、出血性卒中或原因不明卒中。

 

2、6个月内的缺血性卒中。

 

3、神经系统创伤或肿瘤。

 

4、3周内严重创伤、手术、头部创伤。

 

5、1个月内胃肠道出血。

 

6、主动脉夹层。

 

7、出血性疾病。

 

8、难以压迫性的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

 

? 溶栓的相对禁忌症

 

1、6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）。

 

2、口服抗凝药物。

 

3、血压控制仍≥180/110mmHg。

 

4、感染性心内膜炎。

 

5、活动性肝、肾疾病。

 

6、心肺复苏无效。

 

? 溶栓药物选择

 

第一代溶栓剂：非特异性溶栓药，如尿激酶、链激酶，开通率低、副作用相对较大。

 

第二代溶栓剂：特异性溶栓药，如阿替普酶，半衰期短、给药方法复杂。

 

第三代溶栓剂：特异性溶栓药，如瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物），开通率高、半衰期长、渗透性溶栓、溶栓速度快。

 

 

元柏民主任总结道，STEMI诊断和治疗的关键是争取时间，越早越快越好，时间就是心肌，时间就是生命。对于基层医院来说溶栓是第一位的选择，但在二甲医院应积极地开展PCI，特别是逐渐开展急诊PCI。

 

知识链接

 

STEMI的急救流程

 

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

 

1．缩短自发病至FMC的时间

 

应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。

 

2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间

 

建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。

 

有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。

 

确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。

 

对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。

 

也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。

 

应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。

 

图1 STEMI患者急救流程

 

摘自：2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43（05）: 380-393.