入院至球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）是评估心血管中心整体医疗质量的一项指标。自从美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）在ST段抬高型心肌梗死诊治指南中将D2B作为Ia级推荐意见后，D2B逐渐成为全国性的质量评价指标。医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）开始公开报道该指标，且该指标开始与医疗财政报销挂钩。于是各医院的D2B越来越被重视，这不仅改变了心内科的诊疗流程，也改变了急救医学背景下心内科与救护运送系统的合作方式。然而随着心血管医学的发展，我们需要停下来重新考虑在当代医学中，以D2B作为评价指标是否是一种误导，这是非常重要的。

D2B是一项很重要的心血管医疗救护水平评价指标，因为它不仅有临床意义，而且具备可操作性。对患者而言，D2B与心肌缺血损伤时间直接相关。直观上说，缩短D2B可降低心肌缺血损伤程度，极终改善患者预后。在观察性研究中，更短的D2B确实与更低的院内死亡率相关，且该影响可延伸至1月及1年。

以全局的观点看，D2B是一个具备可操作性的指标。该指标有明确的起点和终点，使其成为评价医疗水平改善的一个具体的、可衡量的指标。与已知可影响患者预后的人口学或临床特点相比，D2B对于医疗服务提供者来说是一个明确的可改善的指标。此外，不同医院采用D2B作为标准化的医疗质量评价指标的时间不同，这就为低水平医院向高水平医院学习和提高提供了机会和空间。

自从D2B被广泛采纳作为评估指标以来，医疗实践的模式发生了很大变化。美国心脏病学会2006年发起了D2B联盟来优化诊疗流程，提高D2B小于90min患者的比例，并以此作为目标。全国D2B中位数从2005年的96min下降至2010年的64min。实际上，医疗保险和医疗补助服务中心认为目前D2B的评估指标作用已经“封顶”，意味着不同医疗机构在该指标上并无显著性差异。因此，D2B虽然仍被公开报道，但它将不再作为计算医疗财务支出的指标。

基于医疗实践的上述变化，重新审慎的评估D2B作为反映医疗水平的指标十分重要。经过密切的观察，在全人群中D2B并没有像医疗保险和医疗补助服务中心报道的那样改善的那么明显。虽然D2B中位数降低了，但新的证据显示，被医疗保险和医疗补助服务中心排除在外的病例数随时间的推移也在增长。这些病例倾向是那些患病时间更长，病情也更复杂的患者，而这部分患者也正是那些可从降低D2B中获益极多的人群。经验性的说，被排除的病例一年后往往预后更差。总体上D2B这个指标并没有比一个能更全面的反映ST段抬高型心肌梗死患者特点的指标有用。

必须有证据支持减少D2B能够改善预后，才可将该指标作为医疗水平的衡量标准来强调。虽然更长的D2B与预后不良相关，但降低D2B是否能带来更好的预后目前仍不清楚。来自美国心脏病学会国家心血管注册研究数据库的一项纵向研究显示，虽然2005年至2009年间D2B显著下降，但同期院内死亡率及30天内死亡率并没有下降。对2005年至2011年间相同的数据进行再次分析发现，具体到某个患者时，更短的D2B与更低的死亡率相关，但从总人群上来说死亡率是有上升趋势的。综合起来，这些研究提示虽然D2B更长的患者病情可能更严重（病情严重程度尚无法量化且无法准确校正），但随时间推移直接PCI的患者所占比例的改变可能是导致总人群死亡率上升的原因。目前尚需要更多的研究来阐明降低D2B与改善患者预后的因果关系。此外，虽然D2B很重要，但它也仅代表一部分心肌缺血时间，强调该项指标需要配合其他提高心血管医疗救护水平的努力。

如果考虑不当，单纯强调降低D2B可带来无法预料的后果。对D2B的过分关注可导致急诊医生对患者的评估不够全面，进而对不适宜PCI的患者仓促进行动脉插管或漏诊，极终导致不良临床事件的发生。除了在患者个体水平上的不良影响，不必要的动脉插管更可带来医疗资源的浪费。一项研究表明，在怀疑ST段抬高性心肌梗死患者中急诊PCI的假阳性率高达14%-36%。以后在强调降低D2B的同时，需要注意那些误诊及与急诊PCI假阳性有关的患者特点。

过度强调D2B可扼杀对ST段抬高型心肌梗死患者行PCI术的创新过程。这在对ST段抬高型心肌梗死患者采取经桡动脉穿刺置管中体现的更为明显。总体上说，对有经验的医生而言，经桡动脉穿刺相比经股动脉穿刺预后更好。2007年至2011年间，ST段抬高型心肌梗死患者经桡动脉穿刺病例数迅速增长了6倍，但2011年该部分患者所占比例也仅有6%。心血管介入医生均表示虽然有详实的数据表明经桡动脉穿刺置管预后更好，但考虑到需控制ST段抬高型心肌梗死患者D2B这个因素，他们会避免经桡动脉径路穿刺。但是，我们证实，就算需要更长的D2B（即更长的心肌缺血时间），与经股动脉穿刺相比，经桡动脉穿刺仍然可改善预后。从这个意义上说，心内科医师追求D2B的努力反而降低了医疗质量水平。

对D2B的强调已经在学科合作和诊治流程的协调上带来不可思议的进展。然而，如同CMS所说，D2B并不能全面反映对ST段抬高型心肌梗死的救治水平，仍然有提高的空间。需要更进一步的研究来阐明降低D2B可带来的确切获益，继续强调提升该指标需要考虑到可能带来的潜在获益及患者的意外后果。