摘要

急性心肌梗死和其它原因导致的心肌坏死，长期以来基于血浆心脏肌钙蛋白(cTn)的水平来诊断。其它心肌损伤的标志物如肌红蛋白，心型脂肪酸结合蛋白，糖元磷酸化酶同工酶BB，或者早期敏感的应激标志物和肽素，在早期用于除外急性心肌梗死和危险分层方面仍然具有吸引力。近年来，高敏肌钙蛋白测定法常规应用，能够检测出升高的血浆肌钙蛋白水平，心肌损伤1小时即可得以诊断。然而，在非心源性条件下和在健康的个体中，该检测方法可以监测出非常低的血浆肌钙蛋白水平。因此，这种新颖的技术还期待进一步研究。

前言

在过去的数十年中，心肌坏死及疾病如急性心肌梗死的诊断，依赖生物化学指标的监测。然而，生化检测方法的潜能实际上受到限制，需要高度的敏感性和特异性的指标。而且，这些指标检测还必须既快速又简化。表1提供了生化指标的大体概况。临床上，目前有多种指标被应用。但是，其中一些指标会逐渐被废弃，不大可能被用于日常的临床实践中。更多敏感方法的发现，使得这些方法在诊断解读方面更富有挑战性。单个指标的应用和被测价值的解读，需要大量的知识以及经验。这一点需要得到广泛的关注。

表1 心肌坏死的生化指标及急性心肌梗死时的这些指标的动态变化

心脏肌钙蛋白

在心肌梗死的诊断中，由于能够给予灵敏且精确的结果判断，心脏肌钙蛋白目前和未来可能都是心肌坏死诊断的金指标。心脏肌钙蛋白两种亚型，即cTnI和cTnT。它们为心肌所独有，当心肌坏死即被释放出来。在心肌梗死和心血管危险分层方面，两种指标提供了等效的信息[1-3]。2007年和2012年极新出版的心肌梗死的通用定义，血浆cTn是基础性的测量[4-5]。由于cTnT 检查被唯一的制造商申请了专利，全球范围该指标被标准化。然而，只有当特有的生厂商采用相同方法的时候，其cTnI的结果才与cTnT有可比性[6]。应用传统的方法，cTn在健康个体中不应该被监测到。因为一些原因，在健康的个体中，极低水平也可以被监测出来。急性心肌梗死的诊断截断值，其上限值（URL）是一个主观数值。2007年，URL被描述正常参考人群第99%分位数。决定极佳的精确度，为变异系数，应该≤10%，由厂家给出URL。生化检测法要求高，使得敏感性有一点下降。尽管如此，于心肌坏死的发作期时收集血样，其敏感性接近100%。而在心肌梗死缺乏诱因的情况下，cTn水平升高仅仅被认为是心肌损伤的一种表现。cTn升高可以在2-4h侦测到，直到心血管事件4-6h后，其升高才具有诊断帮助意义。坏死心肌细胞释放cTn是一个逐渐的过程。这个可以解释，为什么广泛的心肌坏死后血浆cTn水平还在升高，可长达14天。cTn升高的总量，与心肌坏死的程度是一致的。

表2 心脏肌钙蛋白血浆浓度升高的原因

血浆肌钙蛋白水平升高的原因

血浆cTn水平升高潜在的原因列在表2。急性心肌梗死的诊断，基于至少超过cTn的URL值，该数值随后下降，回到URL值以下—取决于心肌梗死的幅度--在数小时至数天内[4-5]。这样，急性心肌梗死的诊断要求至少两次测量。如果延迟的cTn水平升高，并没有明显的疾病，其原因更可能是心肌炎或者其它长期的原因。cTn轻微的的升高极常与心动过速、严重心力衰竭，肺栓塞，低血压或者未控制的高血压有关。这些升高是由于多种不同机制的混合造成的。严重心力衰竭有关的cTn升高极高可以达到40%的病例。由于心力衰竭cTn升高更常见于患者合并冠心病、高血压、糖尿病和肾衰。这些情况下，cTn升高患者具有更高的死亡率和早期再住院率[7]。在室上性心律失常中，cTn常常轻度升高，出现在心律失常发作的1h以内。在肺栓塞和肺动脉高压中，cTn升高的水平与病变的程度、心电图改变的幅度，右室过负荷的超声征象呈正相关，更为重要的是，与预后正相关。cTn不升高提示零死亡，合并症风险更小。阴性预测值在97-99%。然而，cTn升高偶尔在轻度肺栓塞患者中也可以监测得到。其阳性预测值相当低（34-42%）[8-12]。加上利钠肽，cTn升高可能帮助指导溶栓治疗的选择。然而，溶栓的适应症不能仅仅基于这个参数[13]。cTn更显著增高见于应激性心肌病。该病的原因不清，也许是模棱两可。在脑卒中和SAH中，儿茶酚胺水平升高，而cTn常常出现轻微升高。无心肌缺血的临床表现，没有必要重复地测量cTn以便除外AMI。多数心包炎病例导致cTn的升高。其升高通常持续数日，无下降或者甚至持续上升。cTn升高见于心脏挫伤，心脏除颤后，心内膜活检后或者心律失常消融后，但是出现非常少。超过三分之一患者心脏电极起搏患者cTn中度升高，高于URL，然而，升高在24h内消失[14]。心血管并发症增加的风险被预告，在感染和其它严重条件下cTn也轻度升高。然而，cTn升高与这些情况相关，但不是可靠的预后指标。

用高敏法测定肌钙蛋白

除了传统或者标准的cTn测定方法，近期出现高敏cTn方法，被称作hs-TnT和高敏或者超敏TnI(hs-TnI)[15]。cTn是等效的，高敏仅仅是指在方法学上（敏感程度更高）。术语高敏法是指允许在50-90%健康个体中监测出cTn。URL是第99分位值，在健康的参考群体的个体中，变异系数小于10%。高敏的方法获得了广泛的认可，特别是hs-cTnT的方法。用hs-cTn监测得数值在男性略高于女性[16]。男性和女性的URL分别是14.5ng/l和10ng/l，混合人群为13.5ng/l。用hs-cTnI监测，这种差距可能更高。在所有的成员单位推荐应用统一的单位，即国际标准-ng/l。而在英语语言国家，实际应用pg/ml占主导地位。

同标准方法相比，在无AMI的患者中，Hs-cTn大范围被监测到轻微升高。比如，在慢性稳定性心力衰竭或者稳定冠心病患者中，在那些服用各种药物的患者中，或者在更严重感染患者中[17,18]。Hs-cTn数值升高与心血管病并发症的危险增加有关。问题是，治疗措施的益处是否反映这些检测到的极小数值的变化。然而，应用三倍诊断截断值来提升此种方法特异性方面的努力，随后导致死亡率增加[19]。不稳定性心绞痛出现是否伴有hs-cTn升高目前还不清楚。无可争辩的优势是，应用hs-cTn方法可早期监测升高的血浆cTn水平[20-21]。自坏死发作开始1h，hs-cTn升高可出现，对于诊断有用。基于在1h以内cTn水平变化的幅度，AMI的诊断可以被除外。2011年欧洲心脏协会指南推荐，cTn在3小时内应重复检查[22]。cTn的变化值被表达为相对（＞20%）和绝对值。

多数研究建议基于绝对变化值的评估更为可靠。Hs-cTn的病例，具有诊断价值的变化值为9.2ng/l。用这个截断值，阴性预测值是97%，阳性预测值49%。对于ST段抬高且无AMI的亚组患者，理想的诊断值为6.9ng/l，阴性预测值93%，阳性预测值为83%[23]。相似数值也被推荐于1-2h后的随访监测[24,25]。结果，在事件发作后，可以提前至2-3h除外AMI诊断[22]。病人经历早期复发的AMI，患者持续存在cTn升高，hs-cTn额外增加至少20%认为AMI复发发生[5]。在心血管并发症的危险分层中，与传统方法检测cTn相比[26,27]，hs-cTn显示更为敏感。然而，在未怀疑心肌损伤的危险分层，不必常规检查。

高强度用力期间肌钙蛋白的升高

忍耐活动如马拉松比赛， cTn，尤其是hs-cTn通常会升高。实际上，cTn轻度升高并不预示不可逆性损伤，而是被认为是代谢的恢复。肌细胞再生贯穿我们生活的始终，剧烈运动后导致肌细胞死亡，这种再生过程加速，可能不提示心肌不可逆性损伤[28-31]。我们所知道的是，与持续的娱乐活动的个体相比，运动员cTn增加更低。Hs-cTn升高，可能为机体提供信号，机体处于不充分的工作负荷。

肾功能衰竭的肌钙蛋白

在中度肾功能衰竭，cTnT水平通常轻度升高，cTnI升高的水平更低[32]。升高的原因还不清楚。尽管原因不清楚，cTn升高与总体死亡危险显著相关。因此，有作者建议至少每年监测cTn水平，当怀疑AMI，目前的cTn可以和基线数值做比较。另外，有作者不提倡应用任何基线值，因为他们认为其诊断价值非常低[33]。评估极难的发现是那些透析的患者，因为透析后TnI水平下降几乎可达90%。而肌钙蛋白不能穿过透析膜，其可能被膜表面摄取。相比之下，TnT的水平倾向于升高，可能是血液浓缩的结果。透析的患者AMI的诊断不能被建立，除非在典型的AMI患者中，相对快速下降的cTn随后又有一个显著的上升。cTn有明显升高者在1-3h的间歇后，评估水平增高可能是有帮助的。有关Hs-cTn监测的经验还相当有限。

CK-MB同工酶质量

CK-MB同工酶不是心肌特异性的，一小部分骨骼肌受损可出现升高。在诊断AMI方面，当cTn检查不能获得时，该指标可以作为参考[4]。尽管2011年欧洲指南在非ST段抬高型ACS诊断方面不再提及CK-MB，一些国际研究还是要求参考CK-MB的检测。然而，与cTn相似，在4-6h大多数发作的患者，CK-MB可见升高。早至48-72h，尽管广泛坏死， CK-MB水平可以正常的。当循环中cTn水平仍然高，CK-MB在在诊断再梗死方面可作为一个辅助的标志物。

总的CK的催化性能

由于CK并非心肌特有，作为心肌坏死的标志物，CK目前仅用于作为一种价格廉价的辅助指标，用以评估心肌损伤的动力学及程度。如，用于诊断明确且经过导管治疗堵塞的动脉再通的AMI患者。

肌红蛋白(Mb)

由于Mb相对分子量小，在肌肉损伤时存在，Mb从循环中迅速衰亡，因为其半衰期短，仅仅10-30分钟。其在事件发生的1h内血浆水平增加明显。其增加对于早期AMI诊断是有帮助的，在事件发生后2至12h增高明显。然而，Mb非心肌所特异，其血浆水平随着肾功能衰竭而升高。男、女性诊断截断值不同，各个厂家的截断值范围也不一样。由于其升高快速和相对时间短，Mb是一个适合早期AMI或者再梗死的诊断指标。

新型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）

这是一种特殊的心脏蛋白--结合脂肪酸。当心脏事件发生，它由受损的心肌在30分钟内开始释放。因此，它被用来快速排除AMI[34]。AMI首发症状出现开始计时，3h内，床旁半定量h-FABP检测，有研究显示其敏感性接近70%。每日实践中，应用这个指标在早期诊断仍然低[34,35]。ELISA检测h-FABP方法现在已经成为标准临床应用手段。有报道显示，h-FABP在ACS复发和死亡方面，其价值优于传统的