个案追踪法是追踪方法学的一种，是指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务能力。自2014 年2月我院在护理部推动下，质控护士长、培训护士长、科室护士长的参与下，将个案追踪方法应用在科室危重患者综合质量检查中，进行护理质量评价。从个案危重患者的护理质量入手追踪科室在基础护理、专科护理及安全护理等核心护理质量中的缺陷，从责任护士临床工作追踪入手反映质量与培训实效，实施跟踪督导并持续改进，提高了科室的护理质量。现介绍如下：

一、            制定个案追踪质量检查表格：

从质量、培训角度出发，制定2种追踪检查表，一是从危重病人护理为切入点，以患者护理评估-计划-实施-评价为主线，反馈科室护理质量和责任护士工作能力，反馈护士长管理能力；二是从责任护士工作为切入点，跟踪临床责任护士工作，反馈护士提供的护理质量是否符合要求，操作是否规范，从而评价护理质量。

二、            追踪患者：

每个科室选定3名患者做为追踪对象，选择具有代表性的危重、疑难患者为

追踪对象，住院大于一周，跨科有手术的危重病人，当日手术、治疗或检查的病人，当日或隔日出院的病人。以患者为中心，通过访谈患者、家属和护士及护士长，查看相关资料、现场查看的方式进行相关内容检查，关注患者基础护理、管道、专科护理落实、健康指导情况，评价护士责任制整体护理工作的落实，了解患者对护理服务的满意度，了解护士工作规范性，从而综合评价护理质量。

三、     评价护士：

查看3名当班护士的操作技能，对护理制度、常规、流程及预案的落实情况，

护士的资质及能级是否符合要求，查看护士的评估是否准确，采取的措施是否有效，护理计划是否有针对性，访谈护士对患者病情的了解，通过发现的问题反馈科室护理质量及培训效果。

四、     评价科室管理：

关注科室的人力资源管理、弹性排班，质量控制、培训管理等情况，发现问

题追踪问题后的原因，有无相应的规范流程，评价科室执行效果是否落实。查看护士长如何开展质量改进活动，专科培训及考核，护理查房及质量分析会记录等，综合评价科室的护理管理工作。

五、     实施效果：

1、完善了相应的护理制度及常规：补充并完善了10项护理制度，2项护理常规并纳入护理体系文件，实现了持续质量改进的目的。

2、优化了护理服务流程，提高了专科护理质量：通过个案追踪实施，使护理工作更加注重过程管理，细节管理，对好的成绩及亮点全体护士长会议上表扬并积极推广，对工作中缺点及不足，通过改进跟进过程，为患者提供更为优质护理，保证质量与安全。如促进医护团队合作，建立由医生、护士、营养师、餐厅组成的团队，共同参与糖尿病患者的评估、诊断、治疗、护理工作，体现了以病人为中心的优质护理服务内涵；规范了术前呼吸功能锻炼及术后康复活动指导；逐步完善疾病护理计划，体现一病一品特色等。从开展追踪查房至今共改进护理流程及细节管理36项，推动了专科护理质量。

3、加强对责任护士的培训，加强护士责任感：在临床实境工作中开展培训考核，使考核变得有人性，更贴近临床实际工作，使护士行为与护理规范始终保持一致性，极终提高护理质量。