非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE—ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定性心绞痛（UA），在急性冠脉综合征中重要的组成部分，其诊治流程比较复杂。由于篇幅有限，本文此次总结NSTEMI—ACS患者行PCI时抗凝方案，与大家共同复习。

NSTE-ACS患者在就诊时，根据患者症状、体征、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）变化及GRACE评分等评估后（见图1），如患者符合介入治疗指征，此时就要考虑一个问题，介入治疗中如何正确选择抗凝药物，其中包括药物种类、剂量及维持时间等。

图1：通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0h/3h诊断和排除方案

目前临床上常用的抗凝药物分为口服抗凝药和非口服抗凝药，前者通常包括华法林、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群，后者通常包括普通肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班。

答案当然是NO！

2016年中国NSTE-ACS指南与欧洲指南基本一致，中国指南和欧洲指南有个别之处有区别，前者对后者细微之处也进行了解释，如使用全血激活凝血时间（ACT）调整普通肝素剂量，中国指南提出ACT ≥ 225 s，没提到普通肝素是否联合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。此外，对于PCI中使用磺达肝癸钠者，中国指南在建议联合使用普通肝素这一点与欧洲指南一致，同时指出普通肝素使用剂量（静脉注射85 U/kg，如联合使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂普通肝素使用剂量为60 U/kg）。

可能由于ACC/AHA指南极早制定的原因，一些研究结果仍未得出，相比之下欧洲和中国指南阐述更具体，更便于临床操作。值得指出的是，比伐芦定在近些年的研究中证据越来越多，推荐级别已到达Ⅰ级推荐。因其不与血浆蛋白结合，其抗凝效果可预测性较普通肝素更好，研究发现比伐芦定较普通肝素在患者死亡或心肌梗死等终点事件中更优，且前者较后者出血发生率更低，更适合出血风险较高的患者。

虽然低分子肝素（依诺肝素）在推荐和证据级别上也是ⅠB，但临床上直接用低分子肝素作为PCI术中抗凝比例还是较低，多数用于PCI术后抗凝，预防急性支架内血栓，既然三大指南均推荐，在临床中我们可以逐步使用积累经验。

答案是肯定的。

但欧洲指南推荐对于无卒中/短暂性脑缺血发作同时伴有高缺血风险、低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班2.5 mg Bid，持续约1年(Ⅱb，B)。但该适应证我国还没获批。此外对于NSTE-ACS患者不推荐溶栓（ⅢA）。

对于冠心病治疗，抗凝永远是其中的一个重点，如何能把各种抗凝剂用到艺术的水平，需要我们认真掌握适应证，牢记指南，熟练使用。