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突发急性心梗，原因为何？80%的人不知道

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急性心梗（AMI）是心内科最常见的急危重症，冠状动脉粥样硬化是其主要病因。除此之外，冠脉痉挛也是导致AMI的一种病因。但有一位患者突发AMI，经检查后发现原因竟是……

由Pilgrim T等研究人员于2013年在《The Journal of Invasive Cardiology》杂志上报道了一个病例，结论让人不禁惊出一身冷汗。

直接上病例！！！

34岁青年男性，入院前晨起患者突发剧烈胸痛伴出汗，后出现意识不清，于家中行气管插管、胸外按压等治疗，后经直升机送至当地医院急诊，就诊时心电图如下（图1），考虑急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死所致心源性休克。

图1 患者入院时心电图：Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST段抬高0.5-1.0mv，T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段对应性压低0.1-0.4mv，考虑急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死

患者既往体健，无特殊用药史，无早发冠心病和猝死家族史。患者是一名足球运动员，1天前曾参加足球比赛，左侧大腿可见一约5*5cm大小淤癍。

经胸超声心动图提示左室收缩功能下降，二尖瓣重度反流。
行冠脉造影检查示（图2）：前降支、回旋支和中间支完全闭塞，右冠未见狭窄，考虑血栓栓塞，予血栓抽吸、抗凝、抗血小板等治疗后血管完全再通，冠脉未见明显狭窄，并植入左室辅助装置维持血流动力学稳定。

图2A冠脉造影示：前降支、回旋支和中间支自开口处完全闭塞，考虑血栓栓塞所致；图2B：经血栓抽吸、抗凝、抗血小板等治疗后血管完全再通

后为明确二尖瓣重度反流是否因为乳头肌断裂所致，随后患者行经食道超声心动图排除了乳头肌断裂，但发现患者存在卵圆孔未闭伴双向分流（图3）。入院第二天患者出现脑死亡。

图3 经食道超声心动图提示卵圆孔未必伴双向分流（箭头处）

尸检（图4）提示患者左侧股静脉、肺动脉存在血栓，并存在卵圆孔未闭。

图4A：左侧股静脉可见血栓（箭头处）；B：左室前壁、侧壁、间隔处心肌梗死（深色处）； C ：肺动脉血栓（箭头处）；D ：未闭合的卵圆孔

结论或许出乎大家的预料，作者考虑导致患者出现不良结局的最终原因为——反常栓塞

为何考虑此诊断？

反常栓塞也称矛盾性栓塞或奇异性栓塞，是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周血管的动脉栓塞。通常此类患者多存在先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，最常见的就是卵圆孔未闭。

诊断标准：①心脏存在右向左分流；②静脉或右心系统有血栓形成。对于心脏上的交通一般可通过超声心动图（经胸或经食道）诊断，但找到血栓栓子并不容易，很多小栓子不能通过常规检查发现。因此，反常栓塞很多是由患者临床症状和体征推测的。

若存在反常栓塞，我们该如何应对？

这就涉及到反常栓塞的二级预防。但遗憾的是，目前人们对于二级预防存在争议。

抗血小板药物与抗凝药物，究竟哪种药物获益更大？目前，对比华法林和阿司匹林两者相关的研究结果来看并不乐观，两种药物在降低再发脑卒中方面无明显差异，但会导致患者出血风险升高，尤其是华法林。

此外，尽管多项研究并未充分支持介入封堵治疗优于单纯药物治疗，但就目前治疗效果来说，封堵治疗可能优于单纯药物治疗，但这一结论仍需大量研究证实。

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