（1）适应证：①急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；③年龄≤75岁；④不能在120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）。

（2）禁忌证：溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表1）。

表1 溶栓治疗禁忌证

（3）院前溶栓治疗的相关文件

①院前溶栓治疗筛查表：对所有患者必须进行逐项询问，包括两部分：第一部分是适应证，要求满足全部条件，若任何一项回答为"否"，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗；第二部分是禁忌证，要求全部问题的回答均为"否"才能安全地进行溶栓治疗，若任一问题回答为"是"，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗（表2）。

表2 急性STEMI溶栓筛查表

②知情同意书：知情同意过程应尽可能简明扼要地说明患者的病情、诊断、可能的后果（非再灌注治疗的死亡率）、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗的获益（降低死亡率和心力衰竭发生率）。出血风险是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）的风险作为重点。同时，必须强调对于STEMI患者，溶栓治疗是"显著获益、低概率风险"的救命性抢救措施，必须要"快"，不能因为反复咨询他人而延误宝贵的抢救时机。此外，医患双方要在知情同意书上签署姓名和时间，并要精确到分钟。

目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶和链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂两大类。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，共识中不建议应用，而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。同时，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（表3）。

表3 溶栓／抗凝治疗药物用法及用量

此外，所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（维持剂量90 mg，每日2次）。

（1）临床评估

临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60～90分钟内：①抬高的ST段回落≥50%；②胸痛症状缓解或消失；③出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；④心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。

但应注意，上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。

（2）冠状动脉造影

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时，梗死相关血管持续性闭塞（TIMI血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通（表4）。

表4 TIMI血流分级

开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时，同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。

（1）出血并发症及院前处理

溶栓治疗的主要出血风险是颅内出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。

提示颅内出血的早期主要表现是意识状态变化，模糊、嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢体瘫痪。一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，尽快将患者送至医院进行急诊头颅CT或磁共振检查，测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压（适当控制血压、抬高床头30°、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等），主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。

对于消化道（常为上消化道）大出血患者，基本处理原则同上，同时要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1%去甲肾上腺素的冰盐水止血。

（2）再灌注性心律失常

再灌注性心律失常表现形式多样，常见加速性室性自主心律、室性早搏、室性心动过速、心室颤动等快速心律失常，以及心动过缓、高度房室传导阻滞等各类缓慢型心律失常。其中，前壁心肌梗死患者以快速型心律失常多见，而下壁心肌梗死患者则多以缓慢型心律失常为主。一旦发生，应根据心律失常的类型采取相应的处理措施。

区域协同救治体系下STEMI院前救治及溶栓工作流程图（图1）。

图1