武汉亚洲心脏病医院

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“一带一路”心脏介入培训项目

“一带一路心脏介入培训项目”学员登记表

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                          Belt and Road Cardiac Intervention Training Program

 

 

 

 

 

 

 

Belt and Road Cardiac Intervention Training Program

一带一路心脏介入培训项目

 

 

Application for Registration of International Students

学员登记表

 

Duration of Study: _________________________________

 

Name: ______________________________________________

 

Nationality:_______________________________________

 

Hospital Name: _____________________________________

 

 

 

 

                                 Belt and Road Cardiac Intervention Training Program

 

 

姓名  Name

Family Name    Given Name

国籍 Nationality

Photo

护照类别和号码

Passport style & NO:

护照有效期

Passport Validity:

宗教Religion

婚否Marital Status

未婚Unmarried  

已婚Married    


性别 Sex

 

M    F 

出生日期 Date  of  Birth

     年      月      日

    Year     Month   Date

出生地点   Place  of  Birth

最高学历

Highest Education Level

毕业学校

Name of  School

 

主修专业   Place  of  Birth

现在所在部门  Current place of work

职业或职务  Occupation/Status

家庭地址

Mailing  Address

学习专业 Specialty of Study

电话Tel/传真Fax /电子邮件E-mail

指导老师Instructors name

科室  Department

电话  Tel

计划学习时间  Expected  Duration of Study at WAHH

     

从          年         月        日   至        年          月          日    

From_______ Year_______ Month _____ Date  to ______ Year ______ Month _____Date

在华联系人及电话  Contactor  in  China  and  his/her Tele NO./Email

I am responsible for the authenticity of the above information

 

  日期 Date  of  Registration:___________        签名 Signature:__________

      附: 1.护照复印件;2.护照照片两张;3.毕业证书复印件;4.个人简历复印件。