心肌梗死机械并发症

近年来，随着诊疗技术的进步，心肌梗塞机械性并发症的报告日见增多，不少文献指出它不仅是一种严重的致命性并发症，而且是心肌梗塞病人死亡的主要原因之一。因此，若能进一步的识别，及时救治，每可挽救患者的生命。　　

1  心室游离壁破裂
    心室游离壁破裂是心肌梗塞的一种危急并发症，其发生度为2～3，占心肌梗塞死因的4～14，老年人多见。心室游离壁破裂的高峰好发期多在心肌梗塞后的1～9天，尤其是24小时内，这是由于此时心肌的坏死和软化到达了极大的程度。但也可因再次梗塞或真性、假性室壁瘤破裂在3周后发生。易发生破裂的部位以左室前壁近心尖处极多，因该处心肌梗塞发生率极高，且当心脏收缩时新承受的压力也极大。由于右室壁较薄，当穿壁性后壁心肌梗塞累及到右室，偶可发生右室破裂，而心房破裂较为罕见。心肌梗塞后持续性高血压是该并发症的主要危险因素，在既往史中多无心绞痛，力心衰竭，说明尚未建立侧枝循环者容易发生本症。
　　心室游离壁破裂多呈急性发病，自破裂致死亡时间多数在1小时之内，因此，心室游离壁的死亡形式常为猝死。也有部分患者在反复或迁延性剧烈胸痛发作后，突色出现低血压和心包填塞症状，极少数病人因心内膜裂口导致血液渗透到心壁肌层，当坏死心肌被血肿剖裂后可形成假性室壁瘤，而使病性暂时趋于相对稳定，若这种假性室壁瘤穿破入心包腔时，临床上多呈亚急性表现。心室游离壁破裂的表现有颈静脉怒张、血压急速下降、心率快、心音遥远、奇脉、休克、意识丧失、呼吸困难等症状。心电图示心前导程出现高而尖和T波伴S-T段上抬或下移，当血液在心包内急速积聚时，可刺激迷走神经和心房引起心率减慢，起博点下移，房室传导阻滞和房速、房颤。电机械分离是心室游离壁破裂的终末现象。
　　本症内科治疗无效，有报告偶可使积血吸收，但心包往往变厚纤维化钙化，终将成为缩窄性心包炎，常给心包剥离及切除带来一定的困难。目前主张，当心肌破裂了出现心包填塞症状时，应立即在心电监护下进行心包穿刺放液，然后置入带侧孔的软管做持续引流，以防心包填塞再复发。若抽取大量血液后，病性迅速改善，提示血液来自心包。Cobbs等建议在心包抽刺的同时除尽快补充血容量（胶体液）和纠正代谢性酸中毒外，还可静脉给予异丙肾上腺素或氯化钙，以增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量。若有心动过缓可选用阿托品改善心率和心室功能。胸外按压是无效甚至有害。手术修补裂口是挽救生命的唯一办法，急诊手术可在体循环下切除坏死心肌，重建左室。无体外循环设备时可直接缝合心室破口，同时进行冠脉搭桥术。近年来有人主张在心外壁缝合起搏电极导管，以防术后心律失常时使用，术后心脏出现低排血量时，单靠药物是无效的，应及时采取主动脉内囊反搏术，常可获得良好的效果。　　

2  室间隔穿孔
　　心肌梗塞后约有1～2患者因室间隔缺血而坏死起室间隔穿孔，穿孔可单个或多孔性。由于左前降支阻塞大多累及心室间隔前部，故室间隔穿孔多发生于近心尖处，如基底部穿孔，则多系右冠状动脉阻塞所致。当后室间隔穿孔时部分患者可并发前壁瘤和乳头肌断裂。室间隔穿孔通常发生在梗塞后2～10天，穿孔后可引起心内左向右分流，很快导致双室衰竭。由于穿孔边缘存在运动失调，在心脏收缩时室间隔缺损的程度不会缩小，故这种分流程度往往呈持续性加剧。室间隔穿孔的主要特征是胸骨左缘第四肋间出现响亮而粗糙的收缩期杂音及震颤，也可产生各种心律失常如房室传导阻滞，交界性节律和左或右束支阻滞。若病还必情恶化，可迅速出现面色苍白，四肢劂冷，脉搏强细弱，呼吸困难等征象，常因严重心衰或休克死亡，如合并左室游离壁破裂可出现猝死。室间隔穿孔常需在床旁边用心导管检查以确诊，当右室含氧量比左房增高1以上时，即可证实穿孔的存在，如肺循环是体循环血流量的2～4倍，提示穿孔已达到0.8cm2。超声心动图和多普勒超声心动图、核素技术可帮助观察室间隔破裂的大上和估计心内左向左分流程度。为室间隔穿孔与乳头肌断裂的鉴别有赖于左室造影。
　　室间隔穿孔后约有50病人于一周内死亡，二周内病死率可达85，内科治疗往往不奏效。为了提高手术成功率，对有严重左心竭者选用血管扩张剂可降低心脏后负荷和左室充盈。减少分流量，改善泵功能，有低血压时可并用多巴胺或多巴酚丁胺以支持循环血压，在血液动力学监护下适当应用利尿剂以治疗肺充血。若效果不佳时则使用主动脉内囊泵反搏。一旦血液动力学稳定和临床改善后立即进行手术修补。关于手术时间选择，有主张应早期手术，但也有认为早期手术时穿孔周围致密纤维组织和疤痕组织没有形成不易缝合，故梗塞后3～6周进行成功机会较多。目前认为，室间隔穿孔伴心衰不能控制者宜早期手术治疗，心源性休克经救治病性稳定后再进行室间隔修补。如病性需要和允许可同时做室壁瘤切除和冠状动脉搭桥术。由于室间隔冠脉供血较差且可缝合的健康组织缺乏，故成功率仅5左右。　　

3  乳头肌断裂
     心肌梗塞引起乳头肌断裂者较少见，发生率为1。据Sandets统计，在起病后一小时内死亡者占18，24小时内死亡者达36，存活2周以上者不到20。资料报道乳头肌断裂多见于下壁梗塞，由于冠状动脉后降支供血的乳头肌比前侧乳头肌的侧枝血管少，故下壁心肌梗塞时常见后乳头肌断裂。病情严重的程度主要取决于乳头肌受累的部位。肌头断裂引起的血液动力学紊乱较轻，体部断裂引起严重的急性二尖办关闭不全可使病人迅速死亡。乳头肌断裂的临床表现为心肌梗塞发生后不久（一般在一周内）突然在心尖处出现一个新的全收缩期杂音，部分病例可触及震颤，少数因二尖瓣返流孔径过大而没有杂音。若左房持续加强收缩可出现第四音。在杂音出现后即有严重的左心衰，心源休克或顽固性肺水肿，并常有剧烈的胸痛、紫绀和神志改变等。超声心动图显示连枷样二尖瓣，收缩期可突入左房，右心导管测定肺楔压，或见到高尖的“V”波。左室造影二尖瓣呈偏心性返流。
　　乳头肌断裂主要救治措施是外科手术。在等待手术期间可选用血管扩张剂治疗，以减少左室后负荷，增加心排血量，减少返流血量，并降低肺动脉压和“V”波压力。并发心源性休克应迅速采用主动脉内囊反搏。虽然心肌梗塞后第一周二尖瓣置换已有成功的报告，但早期手术治疗病死率仍然很高，因此，当乳头肌断裂时应极好进行保守治疗，病人能渡过几周或几月后，再行心脏办膜置换危险性可减少。　　

4  室壁瘤　　

室壁瘤的发生率一般为5～38，通常在心肌梗塞一月后发生，但也可发生在梗塞后较短时间。其形成机制是由于梗塞部位的心坏死，变薄，在心室腔内压作用下，逐渐向外膨出的结果。室壁瘤的好发部是左室前侧壁及近心尖部，少数患者同时有2～3个室壁瘤。有认为高血压，瓣膜损伤或过早的体力活动可能是室壁瘤的促进因素。急性室壁瘤床上少见，但易破裂，慢性室壁瘤由于瘤壁已为致密的纤维疤痕所代替，故很少引起破裂。室壁瘤的患者多数因心排血量降低而发生顽固性心衰，部分可有持续性心绞痛及难治性室上速，少数病人因瘤囊内附壁血栓的部分脱落而产生动脉栓塞。累及乳头肌时可出现乳头肌功能不全，室壁瘤的诊断主要是根据X线检查，心脏有局限性膨出或在透视记波摄影中表现有反相搏动。心电图S-T段可呈持续性抬高。由于室间隔和左室隔面的室壁瘤不易被发现，故需用超声心动图，左室造影或放射性核素才能显示室壁瘤的大小和位置，同时进行选择性冠状动脉造影，以确定冠状动脉病变情况。
　　无外科手术适应症的小心室壁瘤，内科治疗主要是对症。如有顽固性室速或室颤，应用心电标测技术切除室壁瘤比盲目切除室壁瘤可能更有效。充血性心力衰竭，反复栓塞很难外理。持续性心绞痛内科治疗无效。应当允许心肌充分愈合至少心肌梗塞后三个月才能行室壁瘤的切除。多数学者认为切除室壁瘤可降低氧耗量，减缓左心室功能恶化，并改善血液动力学。为了降低手术病死率，提高长期存活率，解除心绞痛症状，在室壁瘤切除的同时对主要病变的冠状动脉应做“搭桥”术。但有作者警告，在切除室壁瘤的纤维组织时范围不宜过大，因为大面积的切除会增加病死率。