美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）9月23日在线发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南，目前已有证据显示，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者急性期时，在抗血小板治疗的基础上联合抗凝治疗，较单一用药更有效，对所有NSTE-ACS患者急性期均应进行抗凝治疗，主要药物包括低分子肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等。在新版指南中，AHA/ACC不仅细化了NSTE-ACS患者的早期治疗策略，还首次对3个抗血小板药物的推荐力度作出了区分。此外，新指南还对ACS合并糖尿病或慢性肾病的患者做出了治疗推荐。

新版指南建议，所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是接受早期介入治疗策略还是缺血指导治疗策略，均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗，应该联合服用P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和阿司匹林长达12个月，具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别IIa B）。

对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少12个月，具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别IIa B）。对于出血风险低的行PCI术NSTE-ACS患者，在药物选用上普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的（推荐级别IIa B）。PCI治疗后应停止使用抗凝血药物，除非存在令人信服的理由支持继续使用该类药物。

指南提出在PLATO研究中，替格瑞洛组心血管死亡率低于氯吡格雷（4.0% vs 5.1%），且将12个月主要复合终点风险降低16%，同时不增加总体主要出血和致命性出血。正是基于替格瑞洛在急性期外还具有12个月的长期治疗优势，新版指南与欧洲指南在药物推荐的倾向性上逐渐都偏向替格瑞洛，替格瑞洛的推荐地位已高于氯吡格雷。

利伐沙班可减少NSTE-ACS急性期后血栓性事件的风险，这可能与血小板激活和凝血因子活性增强、纤维蛋白形成等导致易损血液状态有关。而且ACS患者中存在多个不稳定斑块病变，并非短期治疗所能奏效，既往研究发现，ACS急性期后8～9个月斑块仍处于不稳定状态，故建议心肌梗死后1年内应加强抗血小板和抗凝治疗。

抗栓治疗带来获益的同时，其出血风险也不容忽视，尤其联合应用2种或多种抗血小板药物时，会导致较高的出血风险。因而，ACS患者在接受抗凝治疗的过程中，应进行临床获益与出血风险的评估，强调个体化治疗，平衡疗效和风险仍是需要面对的重要问题。